承諾書健康(參考版)
2025-03-29 16:22本頁面
【正文】 。 承諾人： 2020年 月 日 江蘇技術(shù)職業(yè)學(xué)院教職工健康卡 單位 姓名 聯(lián)系方式 工號 身份證號 緊急聯(lián)系人 及聯(lián)系方式 現(xiàn)居住地 現(xiàn)居住地（小區(qū)、村）是否有疑似或確診病例報告 是否離蘇（杭） 返蘇（杭）后是否按規(guī)定隔離 隔離時間 （查閱隔離證明） 返蘇（杭）交通方式 （航班、火車、汽車具體到班次、座位號） 近 14 天內(nèi)本人和家庭成員是否有以下癥狀：（可多選） 發(fā)燒 咳嗽 喉嚨疼 乏力 呼吸困難 腹瀉 感冒 均無 近 14 天內(nèi)是否被確認(rèn) 以下類別人員：（可多選） 確診新冠肺炎患者 疑似新冠肺炎患者 確診或疑似患者的 密切接觸者 疫情高發(fā)區(qū)域人員的 密切接觸史 家庭成員為確診患者、疑似患者，或為確診、疑似患者的密切接觸者，或與疫情高發(fā)區(qū)域人員有密切接觸史 均無 近 14 天內(nèi)本人和家庭成員是否在疫情高發(fā)區(qū)域有以下情況：（可多選） 有武漢、吉林居住史、旅行史 曾途經(jīng)武漢、吉林 與武漢、吉林籍人員有接觸史 有省外居住史、旅行史 均無 返蘇（杭）前 一個月內(nèi)旅行史和居住史 本人承諾：以上內(nèi)容屬實，如隱瞞、虛報，本人承擔(dān)一切法律責(zé)任和
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