【正文】 附 : 危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案備案登記表 危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案備案登記表 備案號(hào)： 24 小時(shí)值班電話： 企業(yè)名稱 建 立 時(shí) 間 地址 安全負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 主要危化品 危險(xiǎn)目標(biāo)及特性： 報(bào)備企業(yè)（公章）： 法定代表人（簽字）： 填表人： 填表日期： 區(qū)縣安監(jiān)局審查意見： 經(jīng)辦人： 蓋章： 日期： 市安監(jiān)局蓋章： 經(jīng)辦人： 日期： 注： 嚴(yán)格《危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)救援預(yù)案編制導(dǎo)則》編制； 此表一式三份，分別由市安監(jiān)局、所在區(qū)縣安監(jiān)局、企業(yè)留存； 備案號(hào)：各區(qū)縣漢語拼音縮寫大寫－＊＊＊，例： LZ－ 042。 注 ： 提交材料用 A4 紙打印或復(fù)印。 三、 提交材料 事故應(yīng)急救援預(yù)案（ 3 份及電子文檔）。 二、 重大危險(xiǎn)源申報(bào)表 表 1 生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況表 法人單位名稱 單位代碼 填報(bào)單位名稱（蓋章） 通訊地址 郵政編碼 填報(bào)單位負(fù)責(zé)人姓名 電 話 經(jīng)濟(jì)類型 1 國有經(jīng)濟(jì) 2 集體經(jīng)濟(jì) 3 私營經(jīng)濟(jì) 4 有限責(zé)任公司 5 聯(lián)營經(jīng)濟(jì) 6 股份合作 7 外商投 資 8 港澳臺(tái)投資 9 其它經(jīng)濟(jì) 所在行業(yè) A 農(nóng)、林、牧、漁業(yè) B 采掘業(yè) C 制造業(yè) D 電力、煤氣及水的生成和供應(yīng)業(yè) E 建筑業(yè) F 地質(zhì)勘查業(yè)、水利管理業(yè) G 交通運(yùn)輸倉儲(chǔ)業(yè)及郵電通信業(yè) H 批發(fā)和零售貿(mào)易、餐飲業(yè) I 金融保險(xiǎn)業(yè) J 房地產(chǎn)業(yè) K 社會(huì)服務(wù)業(yè) L 衛(wèi)生、體育和社會(huì)福利業(yè) M 教育文化藝術(shù)及廣電業(yè) N 科學(xué)研究和綜合技術(shù)服務(wù)業(yè) O 國家機(jī)關(guān)政黨機(jī)關(guān)和社會(huì)團(tuán)體 P 其它行業(yè) 成立時(shí)間 占地面積 行業(yè)管理部門 職工總數(shù) 固定資產(chǎn)總值 年總收入 萬元 年利潤 萬元 主要產(chǎn)品 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 表 2 貯罐區(qū)（貯罐）基本特征表 編 號(hào) 貯罐區(qū)名稱 具體位置 所處環(huán)境功能區(qū) 1 工業(yè)區(qū) 2 農(nóng)業(yè)區(qū) 3 商業(yè)區(qū) 4 居民區(qū) 5 行政辦公區(qū) 6 交通樞紐區(qū) 7 科技文化區(qū) 8 水源保護(hù)區(qū) 9 文物保護(hù)區(qū) 貯罐區(qū)面積 有無防護(hù)堤 1 有 2 無 防護(hù)堤所圍面積 貯罐個(gè)數(shù) 罐間最小距離 貯罐序號(hào) 貯罐名稱 貯 罐 貯罐形狀 1立式圓筒罐 2 臥式圓筒罐 3 球形罐 貯罐形式 1固定頂罐 2 浮頂罐 安裝形式 1地上 2 地下 3 半地下 貯罐材質(zhì) 公稱直徑 容積 貯存物質(zhì)名稱 物質(zhì)狀態(tài) 1液態(tài) 2 氣態(tài) 3 液、氣共存 日常最大貯存量 設(shè)計(jì)壓力 實(shí)際工作壓力 設(shè)計(jì)溫度 實(shí)際工作溫度 設(shè)計(jì)使用年限 投產(chǎn)時(shí)間 進(jìn)料方式 1管道 2 鐵路槽車 3 槽車 出料方式 1管道 2 鐵路槽車 3 槽車 進(jìn)料管道 直 徑 設(shè)計(jì)壓力 實(shí)際工作壓力 出料管道 直徑 設(shè)計(jì)壓力 實(shí)際工作壓力 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 表 3 重大危險(xiǎn)源周邊環(huán)境基本情況表 危 險(xiǎn) 源 周 邊 環(huán) 境 情 況 周 邊 地 區(qū) 情 況 單位類型 數(shù)量（個(gè)） 單位名稱 人數(shù) 與危險(xiǎn)源最近距離 住宅區(qū) 生產(chǎn)單位 機(jī)關(guān)團(tuán)體 公共場所 交通要道 其它 周 邊 環(huán) 境 對(duì) 危 險(xiǎn) 源 的 影 響 類型 數(shù) 量（個(gè)） 簡 要 說 明 火源 輸配電裝置 其它 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 表 4 庫區(qū)（庫）基本特征表 編 號(hào) 庫區(qū)名稱 具體位置 所處環(huán)境功能區(qū) 1 工業(yè)區(qū) 2 農(nóng)業(yè)區(qū) 3 商業(yè)區(qū) 4 居民區(qū) 5 行政辦公區(qū) 6 交通樞紐區(qū) 7 科技文化區(qū) 8 水源保護(hù)區(qū) 9 文物保護(hù)區(qū) 庫區(qū)占地面積 庫房個(gè)數(shù) 庫房 序號(hào) 庫房 名稱 庫房形式 1單層 2 多層 層數(shù)： 庫房結(jié)構(gòu) 1 混凝土結(jié)構(gòu) 2 磚木結(jié)構(gòu) 3 木質(zhì)簡易庫房 4其他： 設(shè)計(jì)使用年限 竣工時(shí)間 占地面積 有無防火墻 1 有 2無 庫房儲(chǔ)存物品種類 數(shù)量 民用爆破器材 起爆器材 t 工業(yè)炸藥 t 爆炸危險(xiǎn)原材料 t 煙火劑、煙花爆竹 t 易燃液體 閃點(diǎn)＜ 28℃ t 28℃≤閃點(diǎn)＜ 60℃ t 可燃?xì)怏w 爆炸下限＜ 10% t 爆炸下限≥ 10% t 毒性物質(zhì) 劇毒品 kg 有毒品 kg 有害品 t 填 表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 表 5 庫區(qū)（庫）基本特征表 編 號(hào) 庫區(qū)名稱 具體位置 所處環(huán)境功能區(qū) 1 工業(yè)區(qū) 2 農(nóng)業(yè)區(qū) 3 商業(yè)區(qū) 4 居民區(qū) 5 行政辦公區(qū) 6 交通樞紐區(qū) 7 科技文化區(qū) 8 水源保護(hù)區(qū) 9 文物保護(hù)區(qū) 庫區(qū)占地面積 庫房個(gè)數(shù) 庫房 序號(hào) 庫房 名稱 庫房形式 1單層 2 多層 層數(shù)： 庫房結(jié)構(gòu) 1 混凝土結(jié)構(gòu) 2 磚木結(jié) 構(gòu) 3 木質(zhì)簡易庫房 4其他： 設(shè)計(jì)使用年限 竣工時(shí)間 占地面積 有無防火墻 1 有 2無 庫房儲(chǔ)存物品種類 數(shù)量 民用爆破器材 起爆器材 t 工業(yè)炸藥 t 爆炸危險(xiǎn)原材料 t 煙火劑、煙花爆竹 t 易燃液體 閃點(diǎn)＜ 28℃ t 28℃≤閃點(diǎn)＜ 60℃ t 可燃?xì)怏w 爆炸下限＜ 10% t 爆炸下限≥ 10% t 毒性物質(zhì) 劇毒品 kg 有毒品 kg 有害品 t 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 表 6 重大危險(xiǎn)源周邊環(huán)境基本情況表 危 險(xiǎn) 源 周 邊 環(huán) 境 情 況 周 邊 地 區(qū) 情 況 單位類型 數(shù)量（個(gè)） 單位名稱 人數(shù) 與危險(xiǎn)源最近距離 住宅區(qū) 生產(chǎn)單位 機(jī)關(guān)團(tuán)體 公共場所 交通要道 其它 無 無 周 邊 環(huán) 境 對(duì) 危 險(xiǎn) 源 的 影 響 類型 數(shù)量（個(gè)） 簡 要 說 明 火源 輸配電裝置 其它 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日 期： 附： 重大危險(xiǎn)源備案登記表 重大危險(xiǎn)源備案登記表 備案號(hào)： 24 小時(shí)值班電話： 企業(yè)名稱 建立時(shí)間 地 址 安全負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 主要危險(xiǎn)源： 報(bào)備企業(yè)（公案）： 法定代表人（簽字）： 填表人： 填表時(shí)間： 區(qū)縣安監(jiān)局審查意見： 經(jīng)辦人： 蓋單： 日期： 市安監(jiān)局蓋章： 經(jīng)辦人： 日期： 注： 此表一式三份，分別由市安監(jiān)局、所在區(qū)縣安監(jiān)局，企業(yè)留存： 備案號(hào)：各區(qū)縣漢語拼音縮寫大寫 —— XXX，例 LZ— 042。 4. 填表應(yīng)用鋼筆，表格內(nèi)容要認(rèn)真逐項(xiàng)填寫，無某項(xiàng)內(nèi)容時(shí)則填寫無，因故無法填寫的內(nèi)容應(yīng)注明原因。 貯罐區(qū) （貯罐）、庫區(qū)（庫）、 生產(chǎn)場所 及其他可能給周圍環(huán)境造成嚴(yán)重后果的 重大危險(xiǎn)源應(yīng)填寫重大危險(xiǎn)源周邊環(huán)境基本情況表。 填表時(shí)，應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營單位的實(shí)際情況填寫生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況表以及所有符合申報(bào)范圍的重大危險(xiǎn)源基本特征表。 附： 重大危險(xiǎn)源備案申報(bào)表 申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào)： 申請(qǐng)日期： 受理日期： 危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè) 重大危險(xiǎn)源申報(bào)表 申請(qǐng)單位 生產(chǎn) 單位 經(jīng) 辦 人 聯(lián)系電話 填寫日期 山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 附件 2 重大危險(xiǎn)源申報(bào)表 一、填表說明 1. 重大危險(xiǎn)源 申報(bào)的目的是掌握重大危險(xiǎn)源的狀況及其分布，為重大危險(xiǎn)源評(píng)價(jià)、分級(jí)、監(jiān)控和管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。 注 ： 提交材料用 A4 紙打印或復(fù)印。 重大危險(xiǎn)源備案登記表（ 3 份 ）。 重大危險(xiǎn)源備案 一、依據(jù) 《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》 二、程序 企業(yè)提出申請(qǐng)，區(qū)安監(jiān)局 進(jìn)行材料審查和現(xiàn)場核查 ，符合安全條件的，區(qū)安監(jiān)局出具審查意見。 注 ： 提交材料用 A4 紙打印且復(fù)印。 四、提交材料 危險(xiǎn)化學(xué)品單位登記表 4 份； 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 1 份； 危險(xiǎn)性不明或新化學(xué)品的危險(xiǎn)性鑒別 1 份； 危險(xiǎn)化學(xué)品安全技術(shù)說明書和安全標(biāo)簽各 1 份； 應(yīng)急救援電話； 產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)（產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國標(biāo)或行標(biāo)的，只提供相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)號(hào)；產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)提交該標(biāo)準(zhǔn)全文）。 登記品種：列入《危險(xiǎn)化學(xué)品名錄》 和《劇毒化學(xué)品目錄》中的化學(xué)品（以國家頒布的最新目錄為準(zhǔn)），以及根據(jù)危險(xiǎn)化學(xué)品分類依據(jù)判定為危險(xiǎn)化學(xué)品的化學(xué)品。 提交材料用 A4 紙打印或復(fù)印，復(fù)印件右下方須加蓋單位公章或主要負(fù)責(zé)人簽字。 申請(qǐng)一級(jí)安全標(biāo)準(zhǔn)化的企業(yè)，應(yīng)從國家安監(jiān)總局“危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化管理系統(tǒng)”（網(wǎng)址： ）下載《申請(qǐng)表》，并在該網(wǎng)站上提出安全標(biāo)準(zhǔn)化考核申請(qǐng)。 1鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）危險(xiǎn)化學(xué)品安全標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)意見表。 1安全生產(chǎn)方針、目標(biāo)。 重大風(fēng)險(xiǎn)清單。 安全標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單。 地理位置圖及廠區(qū)平面示意圖。 企業(yè)簡介（本次創(chuàng)建安全標(biāo)準(zhǔn)化的工作簡介，安全標(biāo)準(zhǔn)化投入）。 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，法人或委托法人資 格證明。 區(qū)安監(jiān)局組織人員對(duì)申請(qǐng)單位進(jìn)行初步審核，出具審查意見后上報(bào)。 危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化申請(qǐng)程序 一、依據(jù) 《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范》（試行） 二、范圍 從事危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營及儲(chǔ)存活動(dòng)的從業(yè)單位。 復(fù)印件右下方 均加蓋公章或主要負(fù)責(zé)人簽字。 建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收意見書。 崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、崗位安全操作