20xx醫(yī)療事故賠償申請(qǐng)書(shū)3篇(2)(參考版)
2025-01-17 06:01本頁(yè)面
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三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。
二、甲方在調(diào)解書(shū)生效后（法院下達(dá)調(diào)解書(shū)后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償費(fèi)）后應(yīng)向甲方出具書(shū)面收款憑證。
一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民
幣 元醫(yī)療費(fèi)用。
當(dāng)事人（簽名蓋章或捺指印 當(dāng)事人（簽名蓋章或捺指印 調(diào)解員（簽名）參加人員（簽名）記錄人
年 月 日
4
附件 4
醫(yī)療糾紛件行政調(diào)解協(xié)議書(shū)
甲方：醫(yī)院
地址： 聯(lián)系電話(huà)：
乙方： 性別： 年齡：身份證號(hào)碼：
住址： 聯(lián)系電話(huà)：
與患者關(guān)系： 郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：
（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必
須為死者的全部合法繼承人。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)
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