養(yǎng)老院合同范本上海(參考版)
2024-12-15 01:39本頁面
【正文】 甲方代表簽章：乙/丙方簽章:年月日）
第 8 頁 共 8 頁。甲方代表簽章：乙/丙方簽章:年月日委托發(fā)放外配藥品約定第二次變更1．乙方外出就醫(yī)所配藥品（應填寫委托或不委托）甲方按醫(yī)囑發(fā)放。甲方代表簽章：乙/丙方簽章:年月日第一次變更1．乙方外出就醫(yī)所配藥品（應填寫委托或不委托）甲方按醫(yī)囑發(fā)放。2．能自主外出的，安全由乙/丙方自行承擔。注：外出時請帶好個人信息卡。11附件3變更事項確認表（13）變更事項確認表（1）姓名性別出生年月入住區(qū)域床號照護等級（首次）評估日期變更事項變更后的狀況變更后簽章第一次變更照護等級甲方代表簽章：乙/丙方簽章:年月日照護等級第二次變更照護等級甲方代表簽章：乙/丙方簽章:年月日第一次變更床位（托管）費：人民幣元/月護理費：人民幣元/月甲方代表簽章：乙/丙方簽章:年月日付費標準第二次變更床位（托管）費：人民幣元/月護理費：人民幣元/月甲方代表簽章：乙/丙方簽章:年月日12變更事項確認表（2）姓名性別出生年月入住區(qū)域床號照護等級（首次）評估日期變更事項變更后的狀況變更后簽章第一次變更增加服務內容減少服務內容甲方代表簽章：乙/丙方簽章:年月日照護內容第二次變更增加服務內容減少服務內容甲方代表簽章：乙/丙方簽章:年月日13變更事項確認表（3）姓名性別出生年月入住區(qū)域床號照護等級（首次）評估日期變更事項變更后的狀況變更后簽章第一次變更：1．乙方（應填寫能或不能）自主決定外出。10附件2首次入住健康狀況介紹乙方姓名性別出生年月入住部門床號照護等級評估日期丙方姓名與老人關系既往疾病介紹□慢性支氣管炎□肺氣腫□肺源性心臟病□支氣管哮喘、擴張□氣胸□慢性心衰□心律失?！醺哐獕骸豕谛牟 跣呐K瓣膜病□心肌病□脈
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