【正文】 ②抗休克的同時(shí)準(zhǔn)備急診手術(shù)。查體：℃P130次/分R24次/分BP90/70mmHg，神清，急性病容，面色蒼白，出冷汗，腹式呼吸弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，左上腹明顯，移動(dòng)性濁音（＋），腸鳴音減弱。問：①列出病人目前2個(gè)主要的護(hù)理診斷/問題。③指導(dǎo)患者側(cè)身起臥，急性期過后，可依患者年齡、體力不同指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地進(jìn)行腹肌、背肌和臀肌鍛煉，以增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。在牽引帶壓迫的髂緣部位加墊以預(yù)防壓瘡。②焦慮：與擔(dān)心受傷后無法康復(fù)行走有關(guān)。該病人既往體健，無類似病史，此次忽然患病，擔(dān)心今后無法康復(fù)行走，神情沮喪，不愿意與人溝通，但是經(jīng)常對(duì)家屬發(fā)脾氣。補(bǔ)充維生素K。潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、感染性休克。①慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊結(jié)石。急診查血常規(guī)：WBC11109/L，1012/L，Hb120g/L；尿常規(guī)無明顯異常。B超檢查提示膽囊壁毛糙，未見明顯強(qiáng)回聲，膽囊大小正常，膽管未見擴(kuò)張。③若血尿加重、腰部腫塊增大，說明病情加重。答：（1）護(hù)理診斷：①疼痛：與腎損傷有關(guān)；②PC：休克、感染。B超檢查提示腎包膜完整、部分腎實(shí)質(zhì)損傷。9．男性青年，不慎從高空墜落，急診送往醫(yī)院。答：（1）診斷：結(jié)腸癌。②全身癥狀和局部壓痛緩解后，可起床進(jìn)行輕便活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)要使用彈力襪或彈力繃帶。問：（1）該病人最可能發(fā)生了什么疾??？（2）此時(shí)應(yīng)預(yù)防哪種嚴(yán)重并發(fā)癥？（3）在非手術(shù)治療期間應(yīng)采取哪些具體預(yù)防措施？答題要點(diǎn)：參考教材第201頁。（3）主要的護(hù)理措施：應(yīng)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)，保持糞便通暢，遵醫(yī)囑給予脫水劑，降低顱內(nèi)壓。初步診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血。查體：神清，右側(cè)眼瞼下垂，右側(cè)瞳孔8mm，直接、間接對(duì)光反應(yīng)消失，左側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反射存在。答：（1）診斷：急性腎衰竭。④護(hù)理措施：立即開放靜脈，補(bǔ)充液體，糾正休克，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，觀察病情變化，盡快進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。③護(hù)理診斷：疼痛：與急性梗阻性化膿性膽管炎有關(guān)。C，P126次/分，R24次/分，BP80/60mmHg，四肢濕冷，皮膚發(fā)花，心肺（），腹軟，右上腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），Murphy征（+），腸鳴音弱。③護(hù)理措施：禁食補(bǔ)液，半臥位，胃腸減壓護(hù)理，腹痛的護(hù)理，嘔吐的護(hù)理，補(bǔ)液的護(hù)理，抗菌藥的應(yīng)用，病情的觀察。診斷為粘連性腸梗阻。因消化液中含有豐富的鉀，丟失消化液過多可產(chǎn)生低鉀血癥。四、病例分析題1．某5歲患兒，腹瀉3天，10余次/天，可能會(huì)發(fā)生何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？答題要點(diǎn)：參考教材第15頁。參考答案：教材第214頁。參考答案：教材第217頁。參考答案：教材第45頁。參考答案：教材第148頁。（三）相關(guān)疾病治療伴甲狀腺功能亢進(jìn)者，必須手術(shù)摘除腺瘤或增生組織，鼓勵(lì)長期臥床者功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。草酸鈣結(jié)石限制含鈣、草酸成分多的食物，如濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍、核桃、牛奶、豆制品等磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石蛋類、動(dòng)物內(nèi)臟、魚卵、沙丁魚、豆類、花生等不宜多吃。16．簡述尿路結(jié)石的主要預(yù)防措施。（6）嘔吐護(hù)理：患者平臥位時(shí)，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止窒息。6）經(jīng)積極非手術(shù)治療，癥狀、體征無明顯改善。2)病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后癥狀改善不顯著。（2）休息與體位：臥床休息，生命體征平穩(wěn)者半臥位，伴有休克的患者應(yīng)取平臥位或仰臥中凹位。若堵片移動(dòng)導(dǎo)致腸液漏出量大，必要時(shí)更換堵片。參考答案：教材第159頁。參考答案：教材第81頁。參考答案：教材第77頁。答：1心理護(hù)理：給患者及家屬介紹腎損傷的治療方法，目前采取措施及目的，解釋治療的必要性，解除思想顧慮。參考答案：教材第39頁。（2）即使小量誤吸，也應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽，咳出氣管內(nèi)液體。答：預(yù)防措施有：（1）每次喂食前評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，有無咽反射；（2）評(píng)估患者的基礎(chǔ)呼吸狀態(tài)；咳嗽、呼吸短促都是誤吸的指征；（3）喂食期間或喂食后半小時(shí)抬高床頭30。拔管后注意排尿情況。（2）保持引流管通暢，必要時(shí)可用無菌生理鹽水沖洗。（5）腋下引流管拔除之后，術(shù)后1012天左右可教患者逐漸作上臂的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，直至患側(cè)手指能高舉過頭，能自行梳理頭發(fā)。答：（1）為避免患側(cè)上肢功能障礙，應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助患者早期開始患側(cè)上肢的功能鍛煉。（2）術(shù)后預(yù)防性抬高患側(cè)上肢，防止發(fā)生患肢水腫。圍腰需佩戴3個(gè)月。手術(shù)57天后開始腰背肌練習(xí)，如飛燕點(diǎn)水（俯臥，頭和四肢上翹）、五點(diǎn)式（仰臥，挺胸抬臀，只有頭、雙肘和雙腳著地）和三點(diǎn)式（仰臥，挺胸抬臀，只有頭和雙腳著地）等，堅(jiān)持半年以上。（3）動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化，同時(shí)注意X線、B超、腹穿、直腸指檢等特殊檢查結(jié)果提示的有關(guān)情況。注意有無脫水等體液紊亂或休克表現(xiàn)。拔管前12日后全日夾管，如無腹脹、發(fā)熱及黃疸等癥狀，在X線下經(jīng)T管行膽道造影后充分引流造影劑23天，正常就可拔管。（3）觀察記錄膽汁的量及性狀：戰(zhàn)場膽汁顏色為黃色或黃綠色，若術(shù)后引流量突然增多，提示膽管下段梗阻，若突然減少或無膽汁引流出，有可能受壓、扭曲、折疊、阻塞、脫出。（4）限定速度，每分鐘不超過60滴（相當(dāng)于輸注含鉀溶液每小時(shí)不超過20mmol）；（5）尿暢補(bǔ)鉀，成人尿量超過每小時(shí)40ml后，才可輸注含鉀溶液。在指導(dǎo)用藥時(shí)不正確的是B藥量終身不能改變?nèi)⒑喆痤}1．簡述靜脈補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)。108．該病人術(shù)后護(hù)理不正確的是A將患肢固定在胸壁上109．病人術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉的方法正確的是E術(shù)后10～12天開始全關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)（110～107題共用題干）女性，45歲，急性右上腹絞痛6小時(shí)，伴高熱，皮膚鞏膜發(fā)黃。診斷為胃腸道穿孔，擬保守治療，下列措施不正確的是E使用止痛劑100．結(jié)腸癌病人最早出現(xiàn)的癥狀是A排便習(xí)慣及糞便形狀改變 101．甲狀腺部分切除術(shù)后病人麻醉清醒后，護(hù)士鼓勵(lì)其講話的目的是術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞的原因是C有無神經(jīng)損傷102．肺癌術(shù)后病人24小時(shí)內(nèi)最常見的并發(fā)癥是C出血103．食管癌、食管明顯梗阻的患者術(shù)前準(zhǔn)備中減輕黏膜水腫的措施是E術(shù)前3天溫鹽水洗胃104．女性，32歲，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，腦血管造影顯示動(dòng)脈瘤位于Willis環(huán)前部，此病人術(shù)前最重要的練習(xí)是是B壓迫頸動(dòng)脈（105～107題共用題干）男性病人，60歲。外展中立位 74．腰椎間盤突出癥的基本病因是D椎間盤退行性變75．腰椎間盤突出癥患者術(shù)后行直腿抬高練習(xí)的最主要目的是為了預(yù)防A神經(jīng)根粘連76．頸椎前路手術(shù)后最危急的并發(fā)癥是A呼吸困難77．男性，39歲，因脊髓型頸椎病接受手術(shù)治療，對(duì)其的出院指導(dǎo)中正確的是A避免猛力轉(zhuǎn)頭動(dòng)作78．骨巨細(xì)胞瘤的X線檢查可見D肥皂泡樣骨質(zhì)破壞79．女性，18歲，因骨肉瘤行大腿截肢術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)幻肢痛，護(hù)理人員向病人的解釋中不正確的是B殘肢制動(dòng)以減輕疼痛 80．診斷惡性骨腫瘤最主要的依據(jù)是D病理組織學(xué)檢查 81．關(guān)于坐骨神經(jīng)痛的敘述正確的是A下肢放射痛伴麻木感 82．腰椎間盤突出最常壓迫的神經(jīng)根是CL4和L5神經(jīng)根 83．發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈壓降低的是D低血容量休克84．乳癌根治術(shù)后第2天護(hù)理措施不正確的是D指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng) 85．甲狀腺大部切除術(shù)后病人出現(xiàn)聲音嘶啞的主要原因是C喉返神經(jīng)損傷86．急腹癥病人未明確診斷前應(yīng)禁用D哌替啶87．女，50歲。二、單選題1．高滲性脫水最突出的臨床表現(xiàn)是B口渴2．急性消化道失液的病人，醫(yī)囑靜脈給予下列液體輸注，作為責(zé)任護(hù)士，你考慮首先給其輸入E5%葡萄糖鹽水3．高鉀血癥病人出現(xiàn)心律失常時(shí)首先應(yīng)給予C10%葡萄糖酸鈣 4．成人經(jīng)靜脈補(bǔ)充鉀離子時(shí)，要求尿量每小時(shí)不得少于D40ml5．女性，30歲，哮喘持續(xù)狀態(tài)2天，BE+2mmol/L，HCO325Lmmol/L，其酸堿失衡的類型是D呼吸性酸中毒代償期6．經(jīng)鼻胃管灌注要素飲食時(shí)病人最好取A半臥位 7．長期胃腸外營養(yǎng)的病人置管的部位是D上腔靜脈8．全胃腸外營養(yǎng)支持的病人可能發(fā)生的最嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥是D高滲性非酮癥昏迷9．下列關(guān)于腸外營養(yǎng)的護(hù)理方法正確的是C不要經(jīng)中心靜脈取血 10．急性腎功能衰竭少尿期病人常見的死亡原因是D高鉀血癥 11．屬于腎性腎功能衰竭的病因是A腎中毒12．ARDS病人主要特征性的臨床表現(xiàn)是E進(jìn)行性呼吸困難 13．對(duì)ARDS的診斷和病情判斷有重要意義的檢查是A血?dú)夥治?14．不會(huì)導(dǎo)致氣道峰值壓增高的原因不包括D氣管導(dǎo)管氣囊漏氣 15．反應(yīng)心臟后負(fù)荷的指標(biāo)是E周圍血管阻力，可降低自主呼吸的呼吸做功通氣方式是E壓力支持通氣17．反應(yīng)病人身體脂肪量的指標(biāo)是C三角肌皮褶厚度 18．慢性排斥反應(yīng)的特點(diǎn)是D移植器官功能逐漸減退19．下列關(guān)于腫瘤化療的護(hù)理敘述不正確的是C若出現(xiàn)藥液外滲應(yīng)立即熱敷20．在腫瘤病人化療或放療期間，最主要的觀察項(xiàng)目是A血象 21．開顱手術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是B顱內(nèi)出血 22．顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形最常見的首發(fā)癥狀是A出血 23．高血壓腦出血最好發(fā)的部位是E基底節(jié)殼部 24．腦出血最常見的原因是C高血壓腦動(dòng)脈硬化25．顱腦手術(shù)后留置腦室引流，通常情況下每日引流量不宜超過D500ml 26．女性，45歲，因腦腫瘤、顱內(nèi)壓增高行腦室引流術(shù)后3小時(shí)，引流管無腦脊液流出，不正確的處理方法是D生理鹽水沖洗 27．診斷椎管內(nèi)腫瘤最有價(jià)值的輔助檢查方法是B脊髓MRI 28．全肺切除術(shù)后放置胸腔閉式引流的目的是D調(diào)節(jié)兩側(cè)胸腔壓力 29．對(duì)放療及化療均敏感的肺癌類型是B小細(xì)胞癌30．肺癌病人出現(xiàn)一側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，額部與胸部少汗的原因是B交感神經(jīng)受壓31．甲狀腺腺瘤病人的腫塊特點(diǎn)是C邊界清楚32．以下是給甲狀腺全切術(shù)后病人的出院指導(dǎo)內(nèi)容，其中錯(cuò)誤的是D藥物劑量一旦確定不再改變33．乳癌病人局部皮膚出現(xiàn)“酒窩征”的原因是D癌腫侵及Cooper韌帶 34．乳癌根治術(shù)后第2天護(hù)理措施不正確的是D指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng) 35．乳癌根治術(shù)術(shù)后病人的護(hù)理措施中不正確的是D早期活動(dòng)患肢 36．乳腺淋巴轉(zhuǎn)移的最早和最常見部位是C腋窩淋巴結(jié) 37．乳癌最常見的臨床表現(xiàn)是C無痛性腫塊狀38．風(fēng)濕性心臟病病人術(shù)后尤其應(yīng)注意的電解質(zhì)紊亂類型是C低鉀血癥 39．女性，29歲，因風(fēng)濕性心臟病行二尖瓣瓣膜置換。：是指下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥后期側(cè)支循環(huán)不足時(shí)出現(xiàn)靜息痛，即患肢即使在休息時(shí)也有疼痛、麻木和感覺異常。多數(shù)患者經(jīng)調(diào)整飲食后癥狀可減輕或消失。4顱內(nèi)動(dòng)脈瘤:是因顱內(nèi)局部血管異常所致的局部腦血管擴(kuò)大形成的腦血管瘤樣突起。典型位于腰部或上腹部，沿輸尿管走向小腹和會(huì)陰部放射，可致大腿內(nèi)側(cè)；性質(zhì)為陣發(fā)性絞痛，如刀割；程度劇烈，患者輾轉(zhuǎn)不安，面色蒼白、冷汗，甚至休克；伴隨癥狀為惡心、嘔吐。36．腸內(nèi)營養(yǎng)支持：第16頁。以內(nèi)即出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，為試驗(yàn)陽性。31．直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性：是腰椎間盤突出癥的重要檢查之一。27．中心靜脈壓：是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，主要反映右心功能與靜脈回心血量之間的平衡關(guān)系。25．體外沖擊波碎石（ESWL）：第216頁。19．早期傾倒綜合征：多發(fā)生在進(jìn)食后30分鐘內(nèi)，因進(jìn)食后大量高滲食物快速進(jìn)入十二指腸或空腸，引起大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量驟然減少；同時(shí)，腸腔突然膨脹，釋放多種消化道激素，腸蠕動(dòng)增快，腹腔神經(jīng)叢受刺激。16．低心排綜合征：表現(xiàn)為煩躁不安或表情淡漠，嚴(yán)重者可神志不清甚至譫妄，面色蒼白、四肢厥冷、皮膚濕冷末梢循環(huán)差、心率增快、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓少、呼吸急促、發(fā)紺、動(dòng)脈氧分壓下降、PH下降。14．體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流術(shù)）：又稱心肺轉(zhuǎn)流術(shù)，是指使用特殊裝置將人體靜脈血引出體外，進(jìn)行人工氣體交換、溫度調(diào)節(jié)和過濾等處理，再泵入人體動(dòng)脈內(nèi)的一項(xiàng)生命支持技術(shù)。11．酒窩征：乳腺癌患者乳房腫瘤增大可致局部隆起，若累及Cooper韌帶可使其縮短而至乳房表面凹陷形成“酒窩征”。8．呼吸末正壓（PEEP）：是指呼氣末借助呼氣端的阻力閥等裝置使氣道的壓力高于大氣壓，可以增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，使萎陷的肺泡擴(kuò)張，改善通氣和氧合，并減輕對(duì)循環(huán)功能的影響，目的是降低肺泡內(nèi)分流量，糾正低氧血癥。6．心排血量（CO）：指每分鐘心臟的射血量，是心率和每搏輸出量的乘積。2．腸外營養(yǎng)：將營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈途徑供給病人，則稱腸外營養(yǎng)。、______和______三種調(diào)節(jié)途徑，維持機(jī)體的酸堿平衡。，陰離子是______和______。本我們外科在護(hù)理部的大力支持下，各項(xiàng)護(hù)理工作平穩(wěn)有序開展，今后我們將在高標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)一步開展好優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全管理，努力為病人提供人性化、個(gè)性化的服務(wù)和安全的就醫(yī)環(huán)境。七、2016工作重點(diǎn) 1月份適當(dāng)調(diào)整科內(nèi)質(zhì)控人員，并召開病區(qū)護(hù)士長、質(zhì)控人員會(huì)議，認(rèn)真學(xué)習(xí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并加強(qiáng)思想教育，提高責(zé)任心，病區(qū)護(hù)士長全程參與每周的質(zhì)量安全檢查，對(duì)于存在的問題護(hù)士長要肯花心思去分析去解決，使科內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量真正體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。六、存在不足科內(nèi)護(hù)理質(zhì)控檢查流于形式，護(hù)理質(zhì)量未真正體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5月份邵愛華參加了改善患者結(jié)局的國際會(huì)議，6月份劉美虹、金春妹參加造口護(hù)理學(xué)習(xí)，7月份邵愛華參加安全輸液在介入科的管理實(shí)踐的學(xué)習(xí)，8月份康美華參加脊髓損傷后護(hù)理，9月份劉美虹參加乳房護(hù)理新進(jìn)展，并將新知識(shí)和理念及時(shí)在科內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)分享。每月組織護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。三、齊心協(xié)力共進(jìn)步今年泌尿外科病區(qū)每周繼續(xù)收治大批的血管畸形的患者，在院部護(hù)理部的大力支持下，科室人員共同建言獻(xiàn)計(jì)，齊心協(xié)力下，現(xiàn)在從床位的安排、患者收治都有了一個(gè)規(guī)范的流程，一月份至今共收治血管畸形患者860位，氣管切開護(hù)理100余人次，在巨大的工作量面前，大家任勞任怨，加班加點(diǎn)，護(hù)士長統(tǒng)籌安排，科室工作有序開展。今年，兩病區(qū)共開展項(xiàng)