【正文】 （元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等住院收入。 管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。附表142所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。一年一度的年審 開(kāi)始了，我懇請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)給予審批。2附表146平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)總和，不論 該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。，以及實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)”(365天或366天)除所得的商數(shù)。 145 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。1附表1441第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。不包括臨時(shí)工、計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。在某科目下只開(kāi)展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣附表143只開(kāi)展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。附表142服務(wù)對(duì)象：填寫要求同4。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng) 校驗(yàn)承諾書 承諾人： 年 月 日 上級(jí)主管部門 意見(jiàn) 評(píng)審日期： 年 月 日 評(píng)審結(jié)論： 合格（）不合格（）審查人員 意見(jiàn) 72011校驗(yàn)結(jié)果（劃√）合格（）不合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)審不合格未參加評(píng)審為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開(kāi)放發(fā)布非法醫(yī)療廣告使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱限期改正期間違反《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉辦法》其他條款 再次校驗(yàn)日期 年 月 日 再次校驗(yàn)結(jié)論 合格（）不合格（）校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）處室意見(jiàn) 簽字 年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn) 簽字 年月日局長(zhǎng)核批 簽字 年 月 日 8 附表6校驗(yàn) 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 所有制形式 名稱 地址 法定代表人 主要負(fù)責(zé)人 注冊(cè)資金 郵政編碼 服務(wù)對(duì)象 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分類 診療科目 床位數(shù) 牙椅數(shù) 有效期 靜脈用藥登記 同意□ 不同意□ 9附表6醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核定表 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預(yù)防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學(xué)科 □ 新生兒專業(yè) □ 03． 內(nèi)科 □ 小兒傳染病專業(yè) □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè) □ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 小兒心臟病專業(yè) □ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 小兒腎病專業(yè) □ 血液內(nèi)科專業(yè) □ 小兒血液病專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 免疫學(xué)專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 04． 外科 □ 小兒普通外科專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ 肝臟移植項(xiàng)目 □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 胰腺移植項(xiàng)目 □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 小腸移植項(xiàng)目 □ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 其他 □ 骨科專業(yè) □ □ 泌尿外科專業(yè) □ 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) □ 腎臟移植項(xiàng)目 □ 兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 肺臟移植項(xiàng)目 □ 兒童五官保健專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè) □ 兒童康復(fù)專業(yè) □ 心臟移植項(xiàng)目 □ 其他 □ 燒傷科專業(yè) □ □ 整形外科專業(yè) □ □ 其他 □ 耳科專業(yè) □ 05． 婦產(chǎn)科 □ 鼻科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 其他 □ 計(jì)劃生育專業(yè) □ □ 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 牙體牙髓病專業(yè) □ 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ 牙周病專業(yè) □ 其他 □ 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 兒童口腔專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 口腔頜面外科專業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 口腔修復(fù)專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 口腔正畸專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 口腔種植專業(yè) □ 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □ 口腔麻醉專業(yè) □ 其他 □ 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè) 10代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 口腔病理專業(yè) 30． 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□ □ 預(yù)防口腔專業(yè) 臨床體液、血液專業(yè) □ □ 其他 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ □ □ 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □ 皮膚病專業(yè) □ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 性傳播疾病專業(yè) □ 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 31． 病理科□ 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學(xué)影像科□ 美容牙科專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 美容皮膚科專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ □ 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 精神病專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 精神康復(fù)專業(yè) □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 介入放射學(xué)專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 放射治療專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 其他 □ 其他 50． 中醫(yī)科□ □ 16． 傳染科 內(nèi)科專業(yè) □ □ 腸道傳染病專業(yè) 外科專業(yè) □ □ 呼吸道傳染病專業(yè) □ 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 兒科專業(yè) □ 蟲(chóng)媒傳染病專業(yè) □ 皮膚科專業(yè) □ 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □ 眼科專業(yè) □ 蠕蟲(chóng)病專業(yè) □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 其他□ 口腔科專業(yè)□ 17． 結(jié)核病科□ 腫瘤科專業(yè)□ 18． 地方病科□ 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科□ 肛腸科專業(yè) 20． 急診醫(yī)學(xué)科□ 老年病科專業(yè) □ 21． 康復(fù)醫(yī)學(xué)科□ 針灸科專業(yè) □ 22． 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□ 推拿科專業(yè) □ □ 23． 職業(yè)病科□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□ 職業(yè)中毒專業(yè)□ 急診科專業(yè)□ 塵肺專業(yè) □ 預(yù)防保健科專業(yè) □ 放射病專業(yè) □ 其他 □ 物理因素?fù)p傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學(xué)科□ 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □ 維吾爾醫(yī)學(xué) □ 其他 □ 藏醫(yī)學(xué) □ 24． 臨終關(guān)懷科□ 蒙醫(yī)學(xué) □ 25． 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□ 彝醫(yī)學(xué)□ 26． 麻醉科□ 傣醫(yī)學(xué)□ 27． 疼痛科□ 其他□ 28． 重癥醫(yī)學(xué)科□ 52． 中西醫(yī)結(jié)合科 11醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校驗(yàn)文號(hào) 辦理人簽字 日 期 受理人簽字 日 期 領(lǐng)證人簽字 日 期 歸 檔 情 況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 校驗(yàn)公告刊登情況記錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 12第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(2016)醫(yī) 療 機(jī)構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年 月 日 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填 表 說(shuō) 明此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》專用。 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/ 住院者平均住院日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況 附表142 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開(kāi)業(yè)日期 年月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 □□□□□□電話 傳真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 主法出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 要定負(fù)代表責(zé)職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 面積平方米 業(yè)務(wù)用房面積平方米 面積平方米 資金總計(jì) 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表1431 請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01 預(yù)防保健科06婦女保健科 青春期保健專業(yè) 02 全科醫(yī)療科 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 更年期保健專業(yè) 03 內(nèi)科 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 呼吸內(nèi)科專業(yè) 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè) 消化內(nèi)科專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 心血管內(nèi)科專業(yè) 07 兒科 血液內(nèi)科專業(yè) 新生兒專業(yè) 腎病學(xué)專業(yè) 小兒傳染病專業(yè) 內(nèi)分泌專業(yè) 小兒消化專業(yè) 免疫學(xué)專業(yè) 小兒呼吸專業(yè) 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 小兒心臟病專業(yè) 老年病專業(yè) 小兒腎病專業(yè) 重癥監(jiān)護(hù)(內(nèi)科) 小兒血液病專業(yè) 小兒神經(jīng)病專業(yè) 04 外科 小兒內(nèi)分泌專業(yè) 普通外科專業(yè) 小兒遺傳病專業(yè) 神經(jīng)外科專業(yè) 小兒免疫專業(yè) 骨科專業(yè) 泌尿外科專業(yè) 胸外科專業(yè) 08 小兒外科 心臟大血管外科專業(yè) 小兒普通外科專業(yè) 燒傷科專業(yè) 小兒骨科專業(yè) 整形外科專業(yè) 小兒泌尿外科專業(yè) 重癥監(jiān)護(hù)(外科) 小兒胸外科專業(yè) 小兒神經(jīng)外科專業(yè) 05 婦科 婦科專業(yè) 產(chǎn)科專業(yè) 09 兒童保健科 計(jì)劃生育專業(yè)兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)優(yōu)生學(xué)專業(yè) 兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)生殖健康與不孕癥專業(yè) 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 兒童五官保健專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報(bào)表 附表1432 請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 兒童康復(fù)專業(yè)傳染病科 腸道傳染病專業(yè) 呼吸道傳染病專業(yè) 10 眼科 肝炎專業(yè) 蟲(chóng)媒傳染病專業(yè) 11 耳鼻喉科 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) 耳科專業(yè) 蠕蟲(chóng)病專業(yè)鼻科專業(yè)咽喉科專業(yè) 17 結(jié)核病科 12 口腔科 18 地方病科 口腔內(nèi)科專業(yè) 口腔額面外科專業(yè) 19 腫瘤科 正畸專業(yè) 口腔修復(fù)專業(yè) 20 急診醫(yī)學(xué)科口腔預(yù)防保健專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科皮膚科皮膚病專業(yè)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科性傳播疾病專業(yè) 23 職業(yè)病科 14 醫(yī)療美容科 職業(yè)中毒專業(yè) 美容外科 塵肺專業(yè) 美容牙科 放射病專業(yè) 美容皮膚科 物理因素?fù)p傷專業(yè) 美容中醫(yī)科 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) 15 精神科 精神病專業(yè) 精神衛(wèi)生專業(yè) 24 臨終關(guān)懷科 藥物依賴專業(yè) 精神康復(fù)專業(yè) 25 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 社區(qū)防治專業(yè) 臨床心理專業(yè) 26 麻醉科 司法精神專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報(bào)表 附表1433 請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 30 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 兒科專業(yè) 臨床體液、血液專業(yè) 皮膚科專業(yè) 臨床微生物學(xué)專業(yè) 眼科專業(yè) 臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) 耳鼻喉科專業(yè) 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 口腔科專業(yè) 腫瘤科專業(yè) 骨傷科專業(yè) 31 病理科 肛腸科專業(yè) 老年病科專業(yè) 32 醫(yī)學(xué)影像科 針炙科專業(yè) X 線診斷專業(yè) 推拿科專業(yè) C T 診斷專業(yè) 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)磁共振成像診斷專業(yè) 急診科專業(yè) 核醫(yī)學(xué)專業(yè) 預(yù)防保健科專業(yè) 超聲診斷專業(yè) 心電診斷專業(yè) 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 51 民族醫(yī)學(xué)科 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 維吾爾醫(yī)學(xué) 介入放射學(xué)專業(yè) 藏醫(yī)學(xué) 放射治療專業(yè)蒙醫(yī)學(xué) 彝醫(yī)學(xué) 傣醫(yī)學(xué) 50 中醫(yī)科 52 中西醫(yī)結(jié)合科 內(nèi)科專業(yè) 外科專業(yè) 61 重癥監(jiān)護(hù)室(綜合) 婦產(chǎn)科專業(yè) 99 管理科室 感染(管理)科人 員 情 況（一）附表1441 職工 其 中 衛(wèi) 生 其他技術(shù) 行政后勤 ： ： ： ： 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗(yàn) 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢 驗(yàn) 師 檢驗(yàn)士 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 護(hù)理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營(yíng)養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其