【正文】 九、所有入院患者必須入院四小時內做心電圖檢查。五、不分解參保人員住院人次，不重復住院，不滯留住院。二、使用抗菌藥物時，必須遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》中抗菌藥物臨床應用的基本原則。醫(yī)院未設立專門的檢查結果查詢電話，只有科室電話提供檢查結果查詢，面向患者提供的檢查查詢方式有限。建立起醫(yī)院院務公開制度并組織實施。通過本次檢查實踐活動，我們對醫(yī)院辦公室工作中的問題有所全面認識。每一次的化險為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒，應該正確估價自己的能力，不能抱有任何僥幸心理，及時溝通，及時引導患者轉診以確保安全。有預見性地請內科醫(yī)生參與麻醉。后兩種藥物(間羥胺針和異丙腎上腺素針)已經納入新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄，我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲備。至少每兩年參加一次學術會議，借此機會多與同行們交流和探討，多向專家教授請教。交通不便，患者病情卻瞬息萬變，出現意外情況難以得到上級醫(yī)院的救助等等。醫(yī)療質量自查報告14隨著以“提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、改善服務態(tài)度、維護群眾利益”為主題的各項活動深入開展，全省、全縣的“醫(yī)療質量專項整治活動”將醫(yī)療安全活動推向了高潮，作為承擔高風險麻醉工作的我，醫(yī)療安全這根弦始終不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因為：人的生命只有一次，決不能因為我們工作的疏忽大意而讓生命變得那么微不足道!借助我院“醫(yī)療質量專項整治活動”，本人就如何保障麻醉安全談一點體會：麻醉工作是高風險工作，術中安全的保障與麻醉技術、急救藥品、急救設備和病人的自身情況密切相關。 每年對直接接觸藥品的人員進行了健康檢查，并建立健康檔案。 調配處方時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，確保發(fā)出藥品的準確無誤。五、加強藥房的管理工作。藥品、器械購進驗收記錄，領用記錄完整，發(fā)放人、領用人雙簽名負責，記錄在案可查。 購進的特殊管理藥品按規(guī)定管理，專庫存放，設有防盜、監(jiān)控設施，實行雙人雙鎖管理。 建立供貨單位檔案，嚴格審核供貨單位及銷售人員的資質，確保從有合法資格的企業(yè)采購合格藥品。三、加強業(yè)務知識培訓學習，提高人員專業(yè)素質。八、今后努力方向我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨考核為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。藥庫藥品備貨達到目錄規(guī)定的90%以上。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。各種單病重質量控制達到市、區(qū)標準。根據衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。進一步加強抗菌藥物的使用管理。在全院開展病歷書寫規(guī)范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。購入特殊藥品應實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，并有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規(guī)定收回的廢棄物等應在衛(wèi)生部門監(jiān)督下銷毀，銷毀記錄應符合要。藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規(guī)程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售后退回藥品的質量進行逐批驗收。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥事部門負責人、藥房負責人、質量負責人、采購員組成，明確各級人員和機構的職責。綜合上所述，我院自建院以來在醫(yī)療質量工作中圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”作了一些工作，取得了一定成績，但距離行業(yè)主管部門的要求還有差距，與兄弟醫(yī)院相比還有不足，展望未來，任重而道遠。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。規(guī)范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對門診醫(yī)生設置處方權限，保證制度的落實。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。(二)建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理健全制度強化責任，認真落實行政查房制度、業(yè)務查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等。二、整改措施：(一)加強學習，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質認真學習醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、有關條例及管理辦法，學習核心制度等及各級各類人員行為規(guī)范、崗位職責，要求每一個醫(yī)務人員遵守法律法規(guī)、制度、規(guī)范及職業(yè)道德。（4）在院病人病歷擺放順序不規(guī)范。室外衛(wèi)生（1）一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告；（2）外懸掛空調機外殼上清掃周期過長。(13).回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。醫(yī)療質量自查報告8我們是醫(yī)務工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。（三）進一步加強科內職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。要加強三基訓練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初學習計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。（六）科室管理不夠，問題發(fā)現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。醫(yī)療質量自查報告7根據醫(yī)療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質量進行了全面的檢查。依法加強醫(yī)療用毒性藥品、x神藥品、放射藥品、麻醉x品管理工作。同時認真貫徹執(zhí)行手術分級管理規(guī)定，嚴格掌握手術適應癥，嚴把術中操作關、術后觀察關。首先健全制度強化責任。三充分利用現有設備，購置必需的醫(yī)療器械，全面提高診治水平：充分利用現有的設備，以免造成資源浪費。讓每個患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現代醫(yī)院的文明之風。月份，在職職工共撰寫發(fā)表論文篇，在省級刊物發(fā)表論文篇，市級篇。上半年院內投資萬多元，把名人員送到省、市級醫(yī)院進修學習，有名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學習班期。加強醫(yī)務人員院感知識培訓，加強相關法律及技術規(guī)范學習，切實提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染責任意識，風險意識。三、整改措施。傳染病報告登記不全，但無漏報現象。醫(yī)療質量自查報告5按照河北省衛(wèi)計委、河北省中醫(yī)藥管理局《關于進一步加強醫(yī)療質量管理的通知》要求，對照我院實際情況進行了自查自糾，現總結如下：一、汲取教訓、引以為戒，組織全體醫(yī)務人員認真學習了《通知》精神，要求全體職工嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)和診療常規(guī)。全面搜集整理已經開發(fā)的中醫(yī)藥特色適宜技術，并向全市推廣遴選治療32中常見疾病的87項中醫(yī)藥適宜技術，根據國家和省中醫(yī)藥管理局有關中醫(yī)藥挖掘整理的政策要求，實行一定的獎勵措施，通過多種形式面向社會廣泛征集、評價和認定中醫(yī)藥適宜技術，搜集民間單方、驗方。醫(yī)務科及基層指導科負責統(tǒng)一組織協(xié)調中醫(yī)藥適宜技術推廣試點項目建設的組織領導工作，統(tǒng)籌協(xié)調有關事宜，督導落實方案實施，及時研究解決工作中存在的問題及時向院長匯報并整改落實，為創(chuàng)建工作提供有效的組織保證和政策支持。5%以內。中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。藥事管理不斷完善。完善醫(yī)院護理工作。醫(yī)院將加大對醫(yī)院感染高風險科室消毒供應中心、手術室、產房設備設施投入，按照現有的空間對原有的房屋設施進行徹底改造升級，在一年的時間內，逐步達到衛(wèi)生部醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學管理要求；對感染高危險因素進行風險評估，制定防護措施，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)院感染的隱患。重抓醫(yī)療質量管理，完善質量控制體系，切實加強病歷質控工作。根據醫(yī)院業(yè)務發(fā)展計劃及遠景發(fā)展計劃，制定全院專業(yè)衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育計劃及實施方案。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃，并具體實施，基層中醫(yī)藥適宜技術服務能力建設項目的順利實施。并根據需要,隨時抽查各級重點學科點的建設工作情況。在醫(yī)院管理體系中建立了引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，各科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。如：醫(yī)院于20xx年開始中醫(yī)數字化平臺建設（含HIS系統(tǒng)的改造，PACS及LIS系統(tǒng)）已建立。建成后宜城市中醫(yī)醫(yī)院將成為一所功能齊全的中醫(yī)醫(yī)院。增加醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時排查醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，定期對從事醫(yī)療器械維護維修的技術人員開展培訓考核工作，提高服務水平。六、對醫(yī)學裝備的維修、維護與售后服務的自查為了使醫(yī)療設備處于安全使用狀態(tài)，以及符合技術要求標準，我院制定了《醫(yī)療設備保養(yǎng)與維修制度》，按照規(guī)定制作了《醫(yī)療器械維修維護保養(yǎng)記錄》，對設備的故障原因、需要更換的配件，維修后的狀態(tài)都有記錄。對購進的醫(yī)療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出嚴格的規(guī)定，對植入性醫(yī)療器械所提交的一系列資質，按照相關法律法規(guī)的規(guī)定進行嚴格的審核審驗。二、對醫(yī)療器械的采購、驗收、入庫的自查為保證購進醫(yī)療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進入，我院建立了《醫(yī)學裝備采購、驗收、入庫管理制度》、《大型設備招標采購制度》以及《醫(yī)學裝備檔案管理制度》，按照《醫(yī)療器械使用質量監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，重新整理了我院的采購驗收記錄，和醫(yī)療器械相關資質的檔案，并登陸國家食品藥品監(jiān)督管理局網站對醫(yī)療器械的注冊證號進行核實，杜絕無證購入、假證購入、無合格證明購入、進口醫(yī)療器械無中文說明書、中文標示、中文標簽的購入、過期使用，保證醫(yī)療器械安全、合法使用。加強了不良反應和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作。制訂了醫(yī)療器械進貨檢驗記錄制度。八、 檢查中發(fā)現的問題：通過自查小組對醫(yī)院使用藥品各個環(huán)節(jié)，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進行全面細致的自查，基本上能達到藥品使用質量管理規(guī)要求，但也發(fā)現了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛(wèi)生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規(guī)范，分區(qū)不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。五、 藥品的調配：藥劑人員調配藥品時，必須憑注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方進行，非經醫(yī)師開具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進行調配，發(fā)放應當遵循“先產先出”，“近效期先出”和按批號發(fā)放的原則。從具有藥品生產、經營資格的企業(yè)購進藥品；藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規(guī)程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售后退回藥品的質量進行逐批驗收。同時建立健全了我院藥事管理委員會、臨床合理使用抗菌藥物監(jiān)督指導小組等。醫(yī)療質量自查報告2旗食品藥品監(jiān)督管理局：為貫徹落實旗食品藥品監(jiān)督管理局對我院藥品、醫(yī)療器械質量檢查，保障人民群眾使用醫(yī)療器械安全有效，規(guī)范藥品使用和管理?，F全部質控項目已100%參加省內室間質評。醫(yī)院已維修完畢，現正常投入使用。加強培訓學習，提高醫(yī)護人員院感防控意識，促進手衛(wèi)生制度的實施，同時加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生的督導，養(yǎng)成良好的工作習慣。針對藥房各項登記不全。針對病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放置。針對在庫藥品分類擺放混亂。五、藥事管理針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點?？平ㄔO項目及襄陽市重點?？平ㄔO項目評審。通過名老中醫(yī)師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓活動，提高授課教師、臨床帶教教師的教學水平，規(guī)范臨床教學，培養(yǎng)合格醫(yī)學人才。鼓勵業(yè)務人員技術創(chuàng)新我院出臺獎勵措施，鼓勵新藥、新技術的研發(fā)開發(fā)和有效利用。選派醫(yī)務人員到上級醫(yī)院學習，20xx年內計劃選派612人次到三級醫(yī)院或重點?？漆t(yī)院進行進修學習，吸收先進經驗，提高技術水平，外出進修學習，將采取短、中、長期相結合的方式，對年青醫(yī)護人員及業(yè)務骨干進行相專業(yè)進修學習，以增強我院專科隊伍建設及整體技術實力。針對中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護理常規(guī)落實不夠到位。二、檢查方法：采用隨機抽樣檢查，主要檢查內容包括：姓名、性別、年齡、科別床號、住院號、血壓、心率、呼吸、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、ASA分級、患者的特殊情況、術前診斷、術后診斷、手術名稱、手術者、麻醉者、手術護士和巡回護士的姓名、麻醉總結、術后隨訪等。經管醫(yī)師認真書寫每份病歷，質控醫(yī)師把好運行病歷質量關，對病歷進行檢查和質量評定，對有缺陷的病歷及時整改。（2）門診處方個人有所改進，但整體整改不到位。（3）科主任做好自查各項工作，發(fā)現問題及時整改。求速度同時造成病歷質量有所下降。（2）個別處方無劑型。（3）各科無菌包均未詳細注明，包內名稱