大病保險“合規(guī)醫(yī)療費用”-wenkub.com
2024-10-29 02:57 本頁面
【正文】 大病商業(yè)保險賠付所需相關(guān)材料，由商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)復(fù)印存檔，縣合醫(yī)局予以協(xié)助提供，不需補(bǔ)償對象個人再復(fù)印材料。五、報銷方法補(bǔ)償次序。大病保險分段補(bǔ)償比例。大病保險起付線為2萬元。應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費用。超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在省《醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療服務(wù)費用。單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。在省新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫中無法對應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、納入預(yù)警管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及省外二級以下醫(yī)院就診的醫(yī)療費用。保費從新農(nóng)合基金中列支，參合農(nóng)民個人不再另行繳費。轉(zhuǎn)診到二級以下非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的按照上述分段報銷比例的30%報銷。100000元以上至200000元(含200000元)按75%報銷。其中屬于新農(nóng)合用藥和診療項目目錄的按照分類費用比例標(biāo)準(zhǔn)100%計入報銷范圍，材料費及其它藥品費診療費用按照30%計入報銷范圍，實行按病種定額付費的除外。第五篇：新農(nóng)合大病保險政策新農(nóng)合大病保險政策據(jù)了解，新出臺的大病保險實施方案中對新農(nóng)合大病保險也作了規(guī)定。這個是最容易發(fā)生的，也是我們最忽視的。比如客戶經(jīng)理對已經(jīng)生效的投保單的交接不夠嚴(yán)謹(jǐn)，與網(wǎng)點與公司內(nèi)勤等交接上是否規(guī)范。以前在我個人銷售團(tuán)險的時候，發(fā)生過分公司經(jīng)理個人挪用客戶投保費進(jìn)行炒股的行為，并且發(fā)生客戶出現(xiàn)理賠，公司無法理賠的問題。所以，規(guī)范的應(yīng)用銷售工具和其他輔助工具，還有其他促銷手段，必須符合保監(jiān)會規(guī)定和同業(yè)守則。從業(yè)務(wù)開展來說，對于合規(guī)宣傳我們的產(chǎn)品，這個就是非常重要的一環(huán)。建立舉報保密制度，對舉報人員信息實行嚴(yán)格保密，防止舉報信息泄密，保證調(diào)查工作的順利進(jìn)行。對賠款支付進(jìn)行真實性調(diào)查時，可對賠款的支付對象進(jìn)行上門走訪，確認(rèn)其是否發(fā)生保險事故，是否已經(jīng)獲取保險賠款，賠款金額是否與實際損失相符。調(diào)查人員對當(dāng)月發(fā)生的保險賠案進(jìn)行定損復(fù)查，先從信息系統(tǒng)調(diào)閱前12天報案，詢問理賠流程是否合規(guī)；后到各修理廠或醫(yī)院巡查，并作好復(fù)查記錄。，必須咨詢或聘請具有一定醫(yī)藥、醫(yī)療知識、熟悉公費醫(yī)療報銷范圍的人員參加。具體工作內(nèi)容和范圍包括：保險事故的真實性調(diào)查，即調(diào)查保險事故是否屬實，是否存在重復(fù)報案、虛假報案等，達(dá)到蓄意騙保目的的情況；通過暗訪，對查勘定損人員真實性調(diào)查；通過對賠案查勘定損過程的調(diào)查，核對實際損失程度與定損金額是否相符，是否存在超權(quán)限、擴(kuò)大損失范圍等進(jìn)行定損的情況，對損失程度真實性調(diào)查；通過事故責(zé)任互詢，調(diào)查執(zhí)法部門是否隨意劃分責(zé)任、被保險人主動包攬責(zé)任、肇事雙方都負(fù)主要責(zé)任或全部責(zé)任的情況，對事故責(zé)任真實性調(diào)查；通過查看傷者傷情、姓名、病歷、用藥處方、出院小結(jié)、收費等情況，調(diào)查傷者是否屬冒名頂替，是否有虛開金額行為；醫(yī)院是否對癥下藥，醫(yī)療藥品是否屬《職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)；傷者是否有治愈后掛床、賴床及無殘定殘、有殘定高等級標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象等，對人身傷害醫(yī)療費用真實性調(diào)查；還有對賠款支付真實性調(diào)查，即調(diào)查是否有虛假賠付、超額賠付、無原則的人情賠付情況；理賠人員違反規(guī)定和紀(jì)律，以權(quán)謀私，收取不當(dāng)利益等情況。一、合規(guī)管理中存在的問題雖然，中國部分保險公司進(jìn)行了合規(guī)管理機(jī)制建設(shè)的有益嘗試，但合規(guī)管理理念尚未得到普及和推廣。因此，保險公司要利用各類媒介和舞臺，大力宣傳合規(guī)成就價值的觀念，將之灌輸?shù)矫课粏T工的內(nèi)心，以期形成濃厚的合規(guī)文化氛圍。合規(guī)并不僅僅是法律合規(guī)部門或合規(guī)員的職責(zé)，更是保險公司所有員工的責(zé)任。從公司的長遠(yuǎn)發(fā)展來看，保險公司必須從企業(yè)文化建設(shè)的高度強(qiáng)化合規(guī)文化培育。一家成熟的保險公司不僅要會做“加法”，更要會做“減法”，控制和減少損失也是創(chuàng)造價值的過程。一、何謂“合規(guī)文化”合規(guī)文化是根據(jù)巴塞爾協(xié)議規(guī)定的合規(guī)風(fēng)險衍生出來的關(guān)于保險業(yè)如何規(guī)避此類風(fēng)險管理方式的一種界定。目前確實沒有形成科學(xué)管理方法體系，各保險公司設(shè)立合規(guī)崗位更多的是為了應(yīng)付監(jiān)管部門的需要。（4）嚴(yán)格按照財務(wù)管理規(guī)定，規(guī)范理賠費用的計提、使用和管理；不存在展業(yè)手續(xù)費和行政辦公費用列支理賠費用現(xiàn)象；（5）各項經(jīng)營成本費用據(jù)實列支，財務(wù)數(shù)據(jù)確保真實準(zhǔn)確；（6）各項責(zé)任準(zhǔn)備金依法依規(guī)計提；準(zhǔn)備金數(shù)據(jù)真實準(zhǔn)確；（7）不存在撕單埋單、陰陽保單、系統(tǒng)外出單、凈保費入賬等違規(guī)情況。當(dāng)前，保險業(yè)的發(fā)展與國內(nèi)外經(jīng)濟(jì)金融形勢的聯(lián)系日益密切，為確保險公司業(yè)務(wù)發(fā)展持續(xù)、有效、健康地發(fā)展，保險合規(guī)的重要性和有效性越來越顯著，保險合規(guī)部門要按照客觀性、可操作性、可比性原則，從保險公司償付能力充足情況、風(fēng)險控制、社會貢獻(xiàn)等方面，健全綜合評價保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理水平，根據(jù)產(chǎn)險、壽險、中介等不同的服務(wù)類型，建立覆蓋保險銷售、承保、回訪、理賠等各個環(huán)節(jié)的服務(wù)評價標(biāo)準(zhǔn)體系，改善保險機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。保險公司最重要的一項工作是理賠服務(wù)。第二，保險財務(wù)合規(guī)。保險公司在人員管理上忽視制度約束和品德考察，在人員任用上片面追求業(yè)績導(dǎo)向，造成“劣幣驅(qū)逐良幣”。保險誠信一直是保險行業(yè)監(jiān)管的重點關(guān)注對象，保險誠信是一個特殊的概念，保險業(yè)進(jìn)入門檻低，人員學(xué)歷低，精通保險、擅長管理的中高端人才，特別是核保、核賠、風(fēng)險管理等專業(yè)型人才，以及管理、營銷、培訓(xùn)等經(jīng)驗型人才嚴(yán)重
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