【正文】 雖然去甲腎上腺素可使血管收縮有助于提高血壓，但是用時過久、濃度過高會加重微循環(huán)的缺血缺氧，加重休克的進一步發(fā)展。經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血(500ml)、輸液(生理鹽水1000ml)處理后血壓一直不能恢復(fù)，處于半昏迷狀態(tài)，采用人工呼吸、心電監(jiān)護，同時用2mg去甲腎上腺素靜脈緩慢滴注，最高濃度達8mg。失血性休克，早期／輕度。防治感染嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素協(xié)助咳嗽咳痰，以防發(fā)生肺部感染 保持床單清潔、平整、干燥，預(yù)防皮膚壓瘡 護理工作中休克的預(yù)防 學(xué)習(xí)情境一王先生，45歲，車禍后120急救入院。控制肺部及體內(nèi)其他感染病灶、減輕炎癥反應(yīng)及阻斷炎癥介質(zhì)作用對防治肺功能不全有益。糾正酸中毒、高鉀，使用激素、能量。對于重危病人而言，創(chuàng)口的愈合、組織修復(fù)、甚至長期存活均可能受營養(yǎng)狀況的影響。酸中毒抑制心血管系統(tǒng)，參與彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)糾正。失血性休克應(yīng)迅速查明原因，及時控制出血。常用血管活性藥物縮血管藥：去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素等。血管活性藥物血管收縮藥：增加血壓卻可能減少組織灌注，作為暫時應(yīng)急措施，保生命器官灌注。血容量恢復(fù)的依據(jù)①動脈血壓接近正常，平均動脈壓在70～90mmHg，脈壓超過30mmHg。膠體液有全血、血漿、清蛋白等血制品以及血漿代用品，如右旋糖酐、羥乙基淀粉等。5．尿量休克患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測每小時尿量，尿量反映了腎的灌注狀況。3．血壓平均動脈壓若持續(xù)低于50mmHg,冠狀動脈灌流減少，極易出現(xiàn)心臟驟停。病情觀察與監(jiān)測1．精神狀態(tài)反映腦組織灌注狀況。查體：神志清，BP90/60mmHg，P120次/分，℃。請問：（1）患者醫(yī)療診斷是什么？（2）列出主要護理診斷。E、最常見的實質(zhì)性臟器損傷是脾破裂外科急腹癥病人，未確診以前應(yīng)立即（）A、禁食禁飲 B、禁胃腸減壓 C、禁服瀉藥 D、禁用止痛藥三、是非題E、禁灌腸（是非題）闌尾動脈是終末動脈，沒有側(cè)枝循環(huán)（）2.（是非題）腹部受創(chuàng)有腸管脫出時，用手將腸管裝入腹腔后立即送醫(yī)院就診。（）四 名詞解釋條件性感染： 膿毒癥五 簡答題簡述革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的臨床特點第十二章 胃、十二指腸病人的護理一、名詞解釋早期胃癌：傾倒綜合征：二、單項選擇題(從每小題的四個備選答案中，選出一個正確的答案，并將其號碼填在題干后面的括號內(nèi))（）A、改善營養(yǎng)不良 B、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂C、術(shù)前三天溫鹽水洗胃 D、術(shù)前晚灌腸，進食后嘔吐，嘔吐物不含膽汁，可能的原因是（）A、吻合口梗阻 B、空腸輸入端不全性梗阻 C、空腸輸出端梗阻 D、傾倒綜合征 （）A、腸管擴張充氣 B、階梯樣液平C、膈下可見游離氣體 D、腹腔內(nèi)積液 、十二指腸潰瘍出血最主要的癥狀是（）A、休克 B、上腹部疼痛 C、嘔血和黑便 D、腹脹 ，下列哪項正確（）A、嘔吐物為食物，不含膽汁 B、嘔吐物既含食物又含膽汁 C、上腹部劇痛 D、嘔吐物含膽汁而無食物 （）A、心理護理 B、藥物敏感試驗C、改善全身營養(yǎng)狀況 D、術(shù)前三天每晚溫生理鹽水洗胃 （）A、陣發(fā)性腹部絞痛 B、腹肌板樣強直 C、劇烈嘔吐 D、上腹部明顯壓痛 （）A、血行轉(zhuǎn)移 B、直接蔓延 C、淋巴轉(zhuǎn)移 D、腹腔種植，下列哪項不是常見并發(fā)癥（）A、胃出血 B、十二指腸殘端破裂 C、吻合口梗阻 D、胃小彎壞死，穿孔。四、簡答題乳腺癌術(shù)后的并發(fā)癥有哪些？如何處理？第十章 腹外疝病人的護理一、單項選擇題(從每小題的四個備選答案中，選出一個正確的答案，并將其號碼填在題干后面的括號內(nèi))（）A、疝塊的大小 B、疝內(nèi)容物能否回納 C、有無腸梗阻表現(xiàn) D、疝內(nèi)容物有無血運障礙 （）A、24小時后可以下床活動 B、2天后可戶外活動C、半月內(nèi)可以恢復(fù)日常工作 D、3月內(nèi)不宜參加重體力勞動 （）A、腹股溝斜疝 B、腹股溝直疝 C、腹壁切口疝 D、股疝二 名詞解釋 腹外疝——三、是非題腹壁強度降低和腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)病的兩個主要原因。請分析該患者存在何種水電解質(zhì)失衡、診斷依據(jù)，并為該患者制定一份24小時補液計劃（包括：補液量、速度、成分與順序）。入院檢查：病人神志清醒，口唇干燥，皮膚彈性降低，T39℃；P98次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，體重：60Kg；全腹壓痛、肌緊張；入院后解小便100ml用于檢查 化驗結(jié)果：尿：黃，；WBC：10179。處理原則：最基本措施是補充血容量、控制原發(fā)病、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、應(yīng)用皮質(zhì)激素、維護重要器官功能、防治感染。Ⅲ小結(jié)：有害因素作用于機體導(dǎo)致有效循環(huán)血容量驟減，微循環(huán)障礙，組織和器官灌注不足，代謝障礙，細胞損害所致危急綜合征。（四）有無感染發(fā)生，有無畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等現(xiàn)象，體溫、血象是否正常（五）有無意外損傷。（七）預(yù)防意外損傷：神志不清、煩躁病人專人看護，加床欄，必要時四肢上約束帶。保持床單清潔、平整、干燥，勤翻身、拍背、按摩，以防皮膚壓瘡。并盡早使用呼吸機輔助呼吸。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)?？煞乐闺跫〖案骨黄鞴偕弦疲绊懶姆喂δ?，并可增加回心血量及改善腦血流。記錄出入量：記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細紀錄24小時出入 量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。合理補液：先晶體如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白。尿量及尿比重：反映腎血流灌注情況，＜25ml/h，尿比重↑，表明腎血管收縮或血容量不足，＞30ml/h，表明休克有改善。脈搏：早期P↑→脈細弱、摸不到，血壓脈壓平穩(wěn)→血壓↓、脈壓↓。（二）身體狀況：評估休克癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果、重要器官功能，了解休克的嚴重程度。用法：大劑量靜脈滴注，一次滴完，只用1~2次，防止發(fā)生應(yīng)激性潰瘍和免疫抑制等并發(fā)癥。應(yīng)用肝素抗凝治療，每6小時一次。（五）應(yīng)用血管活性藥物：收縮劑：常用藥為間羥按、去甲腎上腺等，僅用于經(jīng)擴容后BP仍＜8KPa者。（三）積極處理原發(fā)病：（最根本措施）低血容量性：補液、輸血、止血。維持正常體溫、保暖。（八）心排出量和心臟指數(shù)：CO的正常值為4~6L/min，~，休克時，CO多見降低。（六）中心靜脈壓：CVP，代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化反映血容量和右心功能。（二）動脈血氣分析：PaCO2＞45~50mmHg而通氣良好，提示嚴重肺功能不全，PaCO2＞60mmHg，吸入純氧后無改善，應(yīng)考慮有急性呼吸窘迫綜合征。肺——肺間質(zhì)水腫、肺泡萎陷、局限性肺不張、進行性呼吸困難、呼吸窘迫綜合征、ARDS。（2）血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)（組織胺、激肽、5—羥色胺）血中縮血管物質(zhì)↑→毛細血管前括約肌收縮↓↓毛細血管網(wǎng)血流↑毛細血管收縮↓↓毛細血管舒張毛細血管網(wǎng)血流↓↓↓前括約肌擴張←局部舒血管物質(zhì)↑（三）代謝變化：血容量→ADH↑、醛固酮↑→水鈉潴留→血容量↑葡萄糖無氧酵解→產(chǎn)酸↑ATP↓ →Na+—K+泵功能↓→細胞外液減少、細胞過度腫脹、變性死亡。【病理生理】（15分鐘）（一）過程：各種血容量↓有效微循器官有害 → 機體→心排力↓→ 循環(huán)→環(huán)障→ 功能 → 休克因素血管容量↑血量↓礙障礙（二）微循環(huán)變化：正常微循環(huán)構(gòu)成：三條通路：營養(yǎng)通路、直捷通路、A—V 短路休克時微循環(huán)變化：（1）微循環(huán)收縮期（痙攣期）：有效微循環(huán)血量銳減→血壓不足→組織灌注不足→交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)興奮→兒茶酚胺↑↑、腎素—血管緊張素↑↑→微血管痙攣、收縮→外阻力↑→A—V短路、直捷通路開放→ 回心血量↑→保證重要器官血運（故此期又稱為休克代償期）。（二）按休克發(fā)生的始動因素分類血容量減少心臟泵血功能障礙（心源性、心外阻塞性）血管床容量擴大（分布性不勻、血管擴張）（三）按休克時血流動力學(xué)特點分類低排高阻型休克：又稱低動力型休克(hypodynamicshock)，血管收縮皮溫降低，故又稱為冷休克(coldshock)。教學(xué)步驟導(dǎo)言：嚴重創(chuàng)傷、感染及大手術(shù)等，對人體生理擾亂大，若不及時糾正，發(fā)展到一定階段就會導(dǎo)致休克的發(fā)生。四、掌握外科休克病人的護理診斷和護理措施。心:休克時冠狀動脈血流減少,從而心肌缺血,最后引起心臟肌 細胞損傷胃腸道:休克可引起胃腸道潰瘍、腸源性感染。嚴重時可導(dǎo)致急性 呼吸窘迫綜合征。三、休克晚期病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或不規(guī)則、全身出血傾向,如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑,提示已有 DIC 的可能。病人神志清醒、精神興奮、躁動不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大,舒張壓 升高脈壓差變小、尿量正常或減少。飲食可給予高熱量,高維生素的流質(zhì)飲食,不能進食者或給 予鼻飼。(7測中心靜脈壓,可做為調(diào)整血容量及心功能之標(biāo)志。(3觀察意識,當(dāng)中樞神經(jīng)細胞輕度缺乏氧時,病員表現(xiàn)煩躁 不安或興奮,甚至狂燥,隨休克加重,由興奮轉(zhuǎn)抑制,病人表現(xiàn)精神 不振, 反應(yīng)遲鈍, 甚至昏迷, 對此病人應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷, 亦可使用鎮(zhèn)靜劑,但需注意血壓。輸入此類藥物時應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量,避免藥液外溢至血管外。呼吸衰竭時可給呼吸興奮藥。常用中劑量多巴胺、西地蘭等。四、應(yīng)用血管活性藥物 血管活性物質(zhì)的應(yīng)用有兩大類。糾正代謝性酸中毒時補充堿量可用下式計算: 補充堿(mmol =(正常 CO2CP測定 CO2CP 體重(kg 或 =(正常 SB測定 SB 體重(kg 臨床上可先補給計算量的 1/2~1/3,再結(jié)合癥狀及血液