南京地鐵站志愿者服務(wù)狀況調(diào)查問(wèn)卷-wenkub.com
2024-10-13 12:14 本頁(yè)面
【正文】 四、調(diào)查對(duì)象個(gè)人情況男√ 女、2030歲 3040歲√ 4050歲 5060歲6070歲 7080歲 80歲以上未上過(guò)學(xué)小學(xué)初中高中中?！?大專 7本科研究生及以上國(guó)企外資合資民營(yíng)私企√ 政府或事業(yè)單位其他_______？2000以下√ 20005000元 50008000元 8000元以上調(diào)查到此結(jié)束！感謝您的支持與配合！第五篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況調(diào)查問(wèn)卷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查問(wèn)卷您好：營(yíng)中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由一所二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型的年輕的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為了解營(yíng)中社區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，促進(jìn)居民主動(dòng)參與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，完善衛(wèi)生政策制定，特制定本調(diào)查問(wèn)卷。衷心感謝您的支持和協(xié)作！祝您們身體健康生活愉快！2011年10月一．調(diào)查對(duì)象個(gè)人基本情況： 男（）女（）： 60歲—65歲（）66歲—70歲（）71歲—75歲（）76歲—80歲（）80歲以上（）：在婚（）離異（）喪偶（）： 未上過(guò)學(xué)（）小學(xué)（）初中（）高中（）中專（）大專（）大學(xué)本科及以上（）：離休（）普通退休（）病退（）其他（）（元）：1000以下（）1000—1500（）1500—2000（）2000—2500（）2500—3000（）3000以上（）：很好（）一般（）體弱（）很差（）長(zhǎng)期臥床（）二．日常疾病治療花費(fèi)與報(bào)銷情況調(diào)查：去過(guò)（）沒(méi)去過(guò)（跳到下一題）您去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受以下哪些服務(wù)：看?。ǎ┐蜥樰斠海ǎ┠盟帲ǎ┢渌ㄕ?qǐng)注明）（元）：0—1000（）1000—2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）5000以上（請(qǐng)注明）：0—20%（）20%—40%（）40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）三．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心情況調(diào)查12．您對(duì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的總體印象是:非常滿意（）基本滿意（）一般（）基本不滿意（）非常不滿意（）(站)就診是否方便很近，很方便（）有點(diǎn)遠(yuǎn)（）太遠(yuǎn)了，不方便（）(站)就診時(shí)，醫(yī)生接診時(shí)的情況是:能耐心聽(tīng)取你敘述病情，作細(xì)致的檢查（）診治檢查不細(xì)致（）三言兩語(yǔ)就開(kāi)處方（）技術(shù)水平不行沒(méi)法確診（）合理（）比較合理（）不合理（），你愿意選擇就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為自己的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)單位嗎：愿意（）不愿意（）說(shuō)不清楚（）17．上題中影響您的抉擇的最重要的因素是：就醫(yī)便捷情況（）就醫(yī)技術(shù)水平與設(shè)備情況（）就診所花費(fèi)用情況（）服務(wù)態(tài)度情況（）其他因素（）四．上門服務(wù)與保健服務(wù)情況調(diào)查：有（）沒(méi)有/不清楚（）（護(hù)士）是否與您聯(lián)系過(guò)： 聯(lián)系過(guò)（）沒(méi)有聯(lián)系（）（護(hù)士）是否到過(guò)您家訪問(wèn)：來(lái)過(guò)（）繼續(xù)做a、b題沒(méi)有（）不必做a、b題[a]責(zé)任醫(yī)生（護(hù)士）多久到您家訪問(wèn)一次：經(jīng)常（）1個(gè)月（）3個(gè)月（）半年（）一年及以上（）[b]責(zé)任醫(yī)生（護(hù)士）到您家都干什么：建立健康檔案（）為您看?。ǎ槟峁┙】底稍儯ǎ┥祥T推銷物品（）其他（）(站)的醫(yī)生或護(hù)士到家里出過(guò)診嗎?如請(qǐng)過(guò)，出診的醫(yī)生或護(hù)士是否能及時(shí)到達(dá)，服務(wù)是否滿意(未請(qǐng)過(guò)的不填)（1）能及時(shí)到達(dá)，服務(wù)滿意（）(2)能及時(shí)到達(dá)，但服務(wù)不行（）(3)時(shí)間很長(zhǎng)才到，服務(wù)還不錯(cuò)（）(4)到達(dá)不及時(shí)，服務(wù)也不好（）：①健康咨詢②飲食指導(dǎo)③體格檢查④家庭病床⑤上門護(hù)理、康復(fù)服務(wù)⑥其他： 是（）做a題否（）不做a題[a]您在什么情況下接受上門服務(wù)或居家護(hù)理患病期間（）身體半自理、不能自理（）隨時(shí)可能（）27．您參加過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)組織的健康教育講座和其他宣傳活動(dòng)嗎參加過(guò)（）做a 題沒(méi)參加過(guò)（）[a]（站）對(duì)特殊家庭（例如低保，烈士家庭）有無(wú)幫扶優(yōu)惠政策？ 有（）沒(méi)有（）：舉辦健康知識(shí)講座(常見(jiàn)疾病預(yù)防等)（）上
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