【正文】 第六十八條本辦法自 20*年 4 月 1 日起施行。 （五）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。 第六十四條有關(guān)部門及其經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門給予行政處分： （一）工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險基金損失的。 （四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險基金浪費的。 第六十三條有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī) 費用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險待遇。 （二）將與本單位沒有勞動關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的。 （十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險 pos 機（服務(wù)終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結(jié)算的。 （八）重復(fù)收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔(dān)或者造成醫(yī)療保險基金損失的。 （四）分解住院或者超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。 第十章罰則 第六十一條定點單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費用。 第五十九條參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補助待遇。 第五十八條參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費用明細清單和結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機構(gòu)按結(jié)算年度累計審核結(jié)付： （一）已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往上海、北京、南京三級以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費用。 第五十七條社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位實行按月結(jié)算。器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據(jù)、費用明細清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在 b 級（含 b 級）以上定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店劃卡結(jié)付。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費用，按以上方法結(jié)付。 第九章醫(yī)療費用結(jié)算管理 第五十三條社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《社會醫(yī)療保險病歷》、《社會醫(yī)療保險證》和《社會保險卡》（以下統(tǒng)稱就醫(yī) 第 26 頁 共 32 頁 憑證），其中參保大學(xué)生不發(fā)放《社會保險卡》。 （三） c 級定點單位。 （一） a 級定點單位。勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定《 XX 市社會醫(yī)療保險用藥范圍》和《 XX市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付范圍》。 第四十九條定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)。 第四十七條社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點單位簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。 本辦法所稱定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)。 公安部門應(yīng)當(dāng)對勞動保障行政部門移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件及時立案處理。 第四十三條各級政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依法對醫(yī)療保險欺詐行 第 22 頁 共 32 頁 為進行防范與調(diào)查，及時糾正和查處醫(yī)療保險欺詐行為，保證醫(yī)療保險基金的安全運行。 第四十二條參保人員只能享受一種社會醫(yī)療保險待遇。 （四）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)對其個人賬戶進行清算，其實際結(jié)余額可以 按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。社保經(jīng)辦機構(gòu)在辦理醫(yī)療保險關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時，應(yīng)對 參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內(nèi)個人賬戶實際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險個人賬戶一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實行基本醫(yī)療保險的，經(jīng)本人申請，由社保經(jīng)辦機構(gòu)將個人賬戶實際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險關(guān)系。社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費為 繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務(wù)。突發(fā)性疾病流行或 者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費用；社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，予以調(diào)劑使用。 財政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監(jiān)督；審計部門依法對社會醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費。新生兒應(yīng)當(dāng)在出生 3 個月以內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費標(biāo)準(zhǔn)不變。 第三十五條社區(qū)勞動保障服務(wù)站、學(xué)校及托幼機構(gòu)為居 民和學(xué)生醫(yī)療保險的代辦單位，負責(zé)參保登記和醫(yī)療保險費的收繳工作。 企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時，接收 或者繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納職工醫(yī)療保險費。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。社會醫(yī)療救助金由勞動保障行政部門組織發(fā)放。 （一）本市 城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學(xué)生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險和學(xué)生醫(yī)療保險時，個人免繳醫(yī)療保險費，其醫(yī)療保險費由各統(tǒng)籌地區(qū)本級財政全額補助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險和學(xué)生醫(yī)療保險財政專戶。 （六）其他來源。 （二）社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于 5％的比例劃轉(zhuǎn)。 （六）重癥殘疾人。 （二）持有民政部門核發(fā)的《 XX 市低保邊緣困難人群生活 第 14 頁 共 32 頁 救助領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。 （二）參保學(xué)生在一個結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以 20 萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，學(xué)生醫(yī)療保險基金不再支付。 第二十五條參保學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按以下比例結(jié)付： （一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在 10 萬元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按 90%的比例結(jié)付。 （三）社保經(jīng)辦機構(gòu)按月從基本醫(yī)療保險基金中按繳費工資 第 12 頁 共 32 頁 基數(shù)的 5‰ 劃轉(zhuǎn)。 （二）參保居民在結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以 10 萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不再支付。 各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立居民醫(yī)療保險制度，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度向居民醫(yī)療保險制度過渡，具體實施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。其中老年居民由個人每年繳納 200 元，財政按每人每年 350 元予以補助；2024 年 1 月 1 日后戶籍遷入本市不足 10 年，無養(yǎng)老金與醫(yī)療保 第 10 頁 共 32 頁 障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費由個人全額繳納。 （三）殘疾軍人因舊傷復(fù)發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費用，按工傷保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。建立殘疾軍人專項基金 ，單獨核算、專款專用。 （二）參保職工住院費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付限額10 萬元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療 保險統(tǒng)籌基金與個人按結(jié)算年度累計分段結(jié)付。市級及市級以上醫(yī)院首次住 院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工 800 元，退休人員700 元；區(qū)（縣）級醫(yī)院、專科醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工 600 元，退休人員 500 元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工與退休人員均為 400 元。 （二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在2024 元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按 90%的比例結(jié)付?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院以及門診特定項目的醫(yī)療費用。往年賬戶結(jié)余在 3000 元以上 6000 元以下的，可以將不超過 500 元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡；往年賬戶結(jié)余在 6000 元以上的，可以將不超過 1000 元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡。從企業(yè)退休的勞動模范個人賬戶在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加 400 元，省級勞動模范每人每年增加 300 第 6 頁 共 32 頁 元，市級勞動模范每 人每年增加 200 元。