5市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度-wenkub.com
2024-09-07 02:18 本頁面
【正文】 第三十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，并對責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任： （一）與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員合謀騙取醫(yī)療保險基金的； （二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的； （三）違反規(guī)定審批和支付 醫(yī)療保險待遇的； （四）違反醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的； （五）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊、損公肥私的。 第六章醫(yī)療保險責(zé)任 第三十六條參保人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停其醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇一年并追回流失的醫(yī)保金；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)，追究刑事責(zé)任。每月 5 日前，區(qū)（縣）勞動保障局、區(qū)（縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別向市勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送上月的基金收支報表。區(qū)（縣）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度，財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，確?；鸬陌踩\(yùn)營；要嚴(yán)格審查醫(yī)療費開支，在確認(rèn)其符合有關(guān)規(guī)定的情況 下應(yīng)及時支付醫(yī)療費用。未經(jīng)病員或其家屬同意的，病員或其家屬應(yīng)予拒付。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對其就醫(yī)證、卡，嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名住院。 （三） 二、三級定點醫(yī)院應(yīng)盡可能將已經(jīng)確診的一般慢性病、常見病患者和手術(shù)后進(jìn)入康復(fù)期治療的患者，轉(zhuǎn)到定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療。由我市定點三級綜合醫(yī)院出具 “ 轉(zhuǎn)院建議 ” ，報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。（ 2）診斷明確的多發(fā)病、常見病或手術(shù)后可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行后續(xù)治療的。 （ 3）患有上述門診大病的參保居民，在所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)時，需提供本人書面申請、有效疾病診斷證明（有住院 史的提供住院病歷復(fù)印件）、 1 寸近期免冠彩照 2 張、最新治療方案或最新服藥醫(yī)囑。 （ 2）報銷住院費需提供的資料。 （ 2）病員入院時，應(yīng)按醫(yī)院要求預(yù)交個人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費。 第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不 予支付的情形： （一）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其它責(zé)任事故等引發(fā)的住院醫(yī)療費用； （二）市內(nèi)出院超過 1 個月、市外出院超過 2 個月未到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)的住院醫(yī)療費用； （三）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院或備案手續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費用； （四）中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用； （五）出院超量帶藥和與病情不符藥品的藥品費用； 第 7 頁 共 13 頁 （六）在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用； （七）弄虛作假的醫(yī)療費用 ； （八）其他不屬于報銷范圍的費用。異地安置人員按本市住院標(biāo)準(zhǔn)、比例報銷。 （二）起付線以上的符合報銷范圍的住院醫(yī)療費用報銷比例：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 50%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 55%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60%，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 65%，學(xué)生和 18 周歲以下的非在校少年兒童的報銷比例在此基礎(chǔ)上提高 5%。 第三章待遇支付 第十五條參保人員住院（含符合特殊疾病門診治療）執(zhí)行 《 XX省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《 *市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》（自勞發(fā)〔 2024〕 249 號），超出《 XX 省基本醫(yī)療保險
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