事故調查與根源分析課件-wenkub.com
2025-02-06 12:10 本頁面
【正文】 2023年 2月 26日星期日 3時 58分 1秒 03:58:0126 February 2023 ? 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。勝人者有力，自勝者強。 , February 26, 2023 ? 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 。 :58:0103:58Feb2326Feb23 ? 1世間成事，不求其絕對圓滿，留一份不足，可得無限完美。 2023年 2月 26日星期日 3時 58分 1秒 03:58:0126 February 2023 ? 1做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。 :58:0103:58:01February 26, 2023 ? 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 , February 26, 2023 ? 雨中黃葉樹，燈下白頭人。起因通常與預算問題、溝通、方針政策及程序相關 處于這個層次的監(jiān)督人員管理工作如何完成的。 何時結束收集證據 33 整理證據 Data mapping ? 編號證據 ? 建立時間順序 ? 填充斷點 ? 盡早開始 ? 事件和條件 ? 包含支持性假設 34 Evidence Building Block 證據收集卡 調查人 Investigation: 發(fā)生地點 Site: 編號 Item Number: 信息來源 Source: 事件開始時間 Event Start Time: 位置 Location: 事件或條件簡短描述 Event or Condition 說明 Remarks: 35 誰 +動詞 + 描述 ! 事件開始時間 資料來源 編號 地點 解釋 : 事件的持續(xù)長度等。許多事故中，似乎永遠不能確定是否找到事實與真相，但是在一定的時候，必須停止收集證據，開始著手事故分析并確定整改方案。 最后 檢查和分析上層管理文件 ，比如公司安全方針政策、審核和檢驗報告，如果是在調查重大事故時，還應對上述文件進行分析。 ? 保持 照片記錄和編號 ，識別照片并注明拍照目的。 ? 如果照片的目的是展現(xiàn)關系，那么照片里應包括一些 參考物體 。 ? 如果涉及到人員傷亡，在收集證據時應采取防護措施，避免與血液或體液相接觸。 ? 使用方格紙描繪現(xiàn)場草圖，注意設備和工具的位置。 13 您為事故做好準備了嗎 ? 書面正式的事故調查要求 ? 應急響應計劃和培訓 ? 事故調查培訓 ? 事故調查工具包 14 RCA 過程與步驟 準備 第 1步：收集證據 第 2步：找出關鍵起因 第 3步：根源分析 第 4步：制定整改建議 審查和修訂調查程序 RCA Step 4: Remendation 根源分析第 4步：整改建議 RCA Step 3: Identify Root Cause 根源分析第 3步：根源分析 RCA Step 2: Identify Critical Factors 根源分析第 1步： 找出關鍵起因 RCA Step 1: Data Collection 根源分析第 1步：收集證據 Management Support and Responsibilities Establish Root Cause Culture 管理層支持和責任體系 － 創(chuàng)建事故根源分析企業(yè)安全文化 Preparing 準 備 ? Classification system 事故分類系統(tǒng) ? Policy/Procedures for notification 事故通報程序 ? Investigation team establishment 成立事故調查小組 ? Team supplies and training 小組成員培訓和組建 The incident 發(fā)生事故 Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通報，事件分類和啟動調查小組 Begin Investigation 開始調查 ? Develop specific plan 制定調查計劃 ? Secure evidence 保護證據 Collect Evidence 收集證據 People, Parts, Positions and Paper 人證、物證、位置和文件 Preserve Evidence 保護證據 Analyze Information 分析所收集的信息 Identify
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