【正文】 【 吸取教訓(xùn) 】 理順安全監(jiān)管體制，明確安全監(jiān)管職責(zé)，安全檢查不能只停留在表面，發(fā)現(xiàn)深層次的問(wèn)題 。對(duì)各種作業(yè)票嚴(yán)格審查，杜絕代簽現(xiàn)象。 領(lǐng)導(dǎo)班子到各級(jí)干部真正樹(shù)立 “ 安全第一，以人為本 ” 的安全管理理念，在安全生產(chǎn)管理上嚴(yán)、細(xì)、實(shí)，層層遞減責(zé)任，安全措施落實(shí)到位，抓安全生產(chǎn)不只停留在一般性的工作布置上，真正落實(shí)到基層、班組和崗位。在 V402罐頂動(dòng)火切割 DN200管線的氣焊工，沒(méi)有 “ 金屬焊接切割作業(yè)操作證 ” ，安全意識(shí)低下，自我保護(hù)意識(shí)差。在動(dòng)火點(diǎn)未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動(dòng)火作業(yè)措施還沒(méi)有落實(shí)的情況下，就進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，沒(méi)有履行相互監(jiān)督的責(zé)任，違反了 《 動(dòng)火作業(yè)管理制度 》 。死亡的 7人中， 3人為大慶石化總廠臨時(shí)用工， 4人為大慶石化分公司員工。 9時(shí) 44分，管線切割約一半時(shí)， V402罐發(fā)生爆炸著火。8時(shí) 25分，吊車(chē)起吊 V406罐和 V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并準(zhǔn)備吹掃。 加強(qiáng)職工培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方能上崗； 對(duì)物資采購(gòu)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)； 對(duì)設(shè)計(jì)單位所作的設(shè)計(jì)要進(jìn)行論證。 工程設(shè)計(jì)和設(shè)計(jì)管理方面不規(guī)范。 【 事故原因 】 （二）間接原因： 工藝、生產(chǎn)管理不嚴(yán)肅。根據(jù)事后解讀 DCS記錄，在 MPa時(shí)視鏡就破裂了 ，視鏡是從沒(méi)有資質(zhì)的企業(yè)采購(gòu)的，物資采購(gòu)人員、驗(yàn)貨人員嚴(yán)重失職，使不合格的視鏡安在了裝置上，埋下了事故隱患 ） 。結(jié)果造成 8人死亡，1人重傷， 18人輕傷，事后統(tǒng)計(jì)，公司直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá) 。同時(shí)，根據(jù) 《 危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例 》 第 16條的規(guī)定，生產(chǎn)、儲(chǔ)存、使用危險(xiǎn)化學(xué)品的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)危險(xiǎn)化學(xué)品的種類(lèi)、特性，在車(chē)間、庫(kù)房等作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置相應(yīng)的監(jiān)測(cè)、通風(fēng)、防曬、調(diào)溫、防火、滅火、防爆、泄壓、防毒、中和、防潮、防雷、防靜電、防腐、防滲漏、防護(hù)圍堤或者隔離操作等安全設(shè)施設(shè)備，并按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)，保證符合安全運(yùn)行要求。 對(duì)于安全設(shè)施要制定出相應(yīng)的安全管理規(guī)定，定期進(jìn)行檢查，并記錄， 保證安全設(shè)施的正常運(yùn)行。 （二）間接原因： 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、檢測(cè)，設(shè)備老化嚴(yán)重； 對(duì)最危險(xiǎn)的要害設(shè)備氧化釜，該廠訂購(gòu)的是無(wú)證廠家生產(chǎn)的壓力容器，沒(méi)有基本的設(shè)備資料。出于節(jié)約考慮，租賃后的化工廠沒(méi)有按照國(guó)家規(guī)定對(duì)有關(guān)安全設(shè)備進(jìn)行及時(shí)改造和維修，對(duì)過(guò)時(shí)老化的設(shè)備繼續(xù)使用。 設(shè)備設(shè)施老化嚴(yán)重、維護(hù)不到位事故 案 例 某化工廠氧化釜攪拌器傳動(dòng)軸密封填料處發(fā)生泄漏，導(dǎo)致操作平臺(tái)發(fā)生爆燃事故 【 事故經(jīng)過(guò) 】 某化工廠的前身為拉絨廠，后經(jīng)批準(zhǔn)更名為化工廠，汪某是其法定代表人。 ⒊ 拒不執(zhí)行安全監(jiān)管部門(mén)停止施工和停止試車(chē)的監(jiān)管指令 。該項(xiàng)目無(wú)統(tǒng)一設(shè)計(jì)，僅根據(jù)可行性研究報(bào)告就組織項(xiàng)目建設(shè)，有的單元采取設(shè)計(jì)、制造、安裝整體招標(biāo)，有的單元采取企業(yè)自行設(shè)計(jì)、市場(chǎng)采購(gòu)、委托施工方式，有的直接按舊圖紙組織施工。事故發(fā)生的 直接原因 是 2號(hào)壓縮機(jī)七段出口管線存在強(qiáng)度不夠、焊接質(zhì)量差、管線使用前沒(méi)有試壓等嚴(yán)重問(wèn)題，導(dǎo)致事故的發(fā)生。 7月 11日 15時(shí) 30分，開(kāi)始正式投料試車(chē)，先開(kāi) 2號(hào)壓縮機(jī)組，引入工藝氣體（ N H2混合氣體），逐級(jí)向 2號(hào)壓縮機(jī)七段（工作壓力24MPa）送氣試車(chē)。 ? 按照 《 中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法 》 的規(guī)定，對(duì)事故單位罰款 10萬(wàn)元人民幣，由吉林市安全監(jiān)管局執(zhí)行。 ? 給予合成氣車(chē)間設(shè)備副主任行政記大過(guò)處分。 【 事故責(zé)任追究 】 ? 依據(jù) 《 中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法 》 第九十條和 《 中華人民共和國(guó)刑法 》 第 114條規(guī)定，追究合成氣車(chē)間主操作工 趙某刑事責(zé)任 。而在此過(guò)程中，趙某連續(xù)6個(gè)點(diǎn)的手寫(xiě)記錄都為 1293℃ 。 【 吸取教訓(xùn) 】 組織制定、完善企業(yè)的安全管理規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程； 認(rèn)真扎實(shí)地組織職工進(jìn)行崗位操作知識(shí)的培訓(xùn)； 認(rèn)真、全面對(duì)企業(yè)的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行制定，并定期組織演練，定期評(píng)審； 認(rèn)真落實(shí)安全檢查工作，及時(shí)處理事故隱患。 6. 吳揚(yáng)，吉林市環(huán)保局局長(zhǎng)，對(duì)事件負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 4. 賀榮芳，中石油股份公司質(zhì)量安全環(huán)保部總經(jīng)理，對(duì)事故和事件的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 2. 申?yáng)|明，吉化分公司雙苯廠廠長(zhǎng)，對(duì)事故和水污染事件發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。 六是環(huán)?？偩衷谑录跗趯?duì)可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果估計(jì)不足，重視不夠，沒(méi)有及時(shí)提出妥善處置意見(jiàn)。 二是吉林市事故應(yīng)急救援指揮部對(duì)水污染估計(jì)不足，重視不夠，未提出防控措施和要求。 【 事故原因 】 ：硝基苯精制崗位外操人員違反操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進(jìn)料后，未關(guān)閉預(yù)熱器蒸氣閥門(mén)，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料氣化；恢復(fù)硝基苯精制單元生產(chǎn)時(shí)，再次違反操作規(guī)程，先打開(kāi)了預(yù)熱器蒸汽閥門(mén)加熱，后啟動(dòng)粗硝基苯進(jìn)料泵進(jìn)料，引起進(jìn)入預(yù)熱器的物料突沸并發(fā)生劇烈振動(dòng)，使預(yù)熱器及管線的法蘭松動(dòng)、密封失效，空氣吸入系統(tǒng)，由于摩擦、靜電等原因，導(dǎo)致硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸，并引發(fā)其它裝置、設(shè)施連續(xù)爆炸。 11時(shí) 35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開(kāi)始下降至正常值。 從業(yè)人員違反操作規(guī)程引發(fā)的事故 案例一 2023年 11月 13日，中國(guó)石油天然氣股份有限公司吉林石化分公司雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸事故。 【 吸取教訓(xùn) 】 ? ? 各單位要加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)區(qū)域可燃?xì)怏w報(bào)警儀、火災(zāi)報(bào)警儀等安全檢測(cè)報(bào)警設(shè)施的管理，凡是生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)報(bào)警異常信號(hào)，崗位操作人員必須到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查確認(rèn)處理，不得未經(jīng)檢查確認(rèn)，隨意消除報(bào)警信號(hào)；同時(shí)要對(duì)可燃?xì)怏w報(bào)警儀、火災(zāi)報(bào)警儀的布點(diǎn)及安裝位置是否符合標(biāo)準(zhǔn)及完好情況進(jìn)行一次檢查，確保安裝率、使用率、完好率達(dá)到要求。 （二）、間接原因：煉油廠自 2023年加工高硫高酸油以來(lái)，盡管采取了材質(zhì)升級(jí)、在線檢測(cè)、工藝處理等一系列技術(shù)管理措施，但對(duì)高硫高酸的腐蝕規(guī)律、特點(diǎn)和部位仍然認(rèn)識(shí)不足，尤其對(duì)泵體出入口法蘭密封面等部位 。相關(guān)人員及時(shí)趕到，一起組織指揮進(jìn)一步的生產(chǎn)處理、生產(chǎn)調(diào)整、滅火撲救等一系列的應(yīng)急救援工作。值班人員立即安排室內(nèi)人員報(bào)火警、報(bào)廠調(diào)度臺(tái)，并與常減壓崗位人員一起進(jìn)行熄火、停泵、投用水幕、蒸汽等緊急停工處理措施，同時(shí)安排催化、焦化降量循環(huán)。主要表現(xiàn)：缺乏應(yīng)有的化工知識(shí)和安全知識(shí)，違章違紀(jì)現(xiàn)象嚴(yán)重，增加了生產(chǎn)過(guò)程中不安全因素。 化工企業(yè)發(fā)生事故的主要原因 四、設(shè)備技術(shù)狀況差，失修嚴(yán)重 化工企業(yè)設(shè)備多，管線復(fù)雜，加之在生產(chǎn)過(guò)程中忽視對(duì)設(shè)備安全管理，使設(shè)備超期股役，日趨老化，對(duì)安