惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則送審稿-惠州市社會(huì)基本doc-wenkub.com
2025-07-15 04:28 本頁(yè)面
【正文】 參保人患兩種以上（含兩種）特定門診病種疾病時(shí)，其年度基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)以其中基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)最高的一種確定,并在此基礎(chǔ)上增加定額1000元。附件： 惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特病種目錄及基本醫(yī)療費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào)病種名稱基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)（一年計(jì)）居民醫(yī)保職工醫(yī)保A檔B檔C檔1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 1000元1500元2000元4000元2慢性活動(dòng)性肝炎 3糖尿?。崭寡恰荨?1mmol/L） 4冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心膠痛或心肌梗塞） 5肝硬化（失代償期） 6高血壓病二期以上（含二期） 7慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） 8腦血管疾?。X出血、珠網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）及腦障礙性病變后遺癥期 9惡性腫瘤（非放、化療治療） 10慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染 11帕金森病 12精神分裂癥（經(jīng)專科醫(yī)院系統(tǒng)治療一年以上） 13再生障礙性貧血14系統(tǒng)性紅斑狼瘡15地中海貧血16肺結(jié)核活動(dòng)期間17惡性腫瘤（放療、化療） 30000元 18內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期） 50000元 19慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療） 50000元 備注：參保職工患以上門診特定病種時(shí)，符合規(guī)定條件的均可按規(guī)定申請(qǐng)辦理特定門診，其特定門診基本醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人自付10%。參保人在參保后應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)參保證明，就醫(yī)時(shí)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示參保證明和身份證或戶口簿，參保職工暫憑原有的社保IC卡就醫(yī)?；莩菂^(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的確認(rèn)和考評(píng)由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)；服務(wù)協(xié)議由市、惠城區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同簽訂。第二十條?。垡馔鈧Γ荨∫馔鈧τ邢铝星樾沃坏?，醫(yī)保基金應(yīng)予以支付：（一）已方責(zé)任（不含工傷、自殺、自殘、酗酒、交通事故及由此造成的傷害和其他違法行為造成的傷害）；（二）三個(gè)月后經(jīng)公安部門處理無(wú)法認(rèn)定責(zé)任人或責(zé)任人無(wú)賠償能力的；第二十一條?。坩t(yī)保救助］ 申請(qǐng)醫(yī)保救助的參保人原則上應(yīng)在第二年6月份前，向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所提交《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)救助申請(qǐng)表》，申請(qǐng)上一年度的醫(yī)保救助，第二年12月31日后不再受理上一年度的醫(yī)保救助申請(qǐng)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定辦理特定門診申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)保障行政部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于特定門診的有關(guān)規(guī)定，不得為不符合規(guī)定條件的參保人開具相關(guān)的證明材料。參保人原則上應(yīng)在選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病情（不含急診）需要到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按本細(xì)則第十五條第五項(xiàng)的規(guī)定執(zhí)行。參保職工可選擇本市行政區(qū)域內(nèi)任一家一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。 ?。ǘ┘彝ゲ〈册t(yī)療費(fèi)用實(shí)行由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算的辦法，其定額標(biāo)準(zhǔn)按同類醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)的70%計(jì)算，每3個(gè)月計(jì)算一次定額，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。第十七條 ［家庭病床］ 參保人因病造成進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移動(dòng)五項(xiàng)中有一項(xiàng)不能自理者，可申請(qǐng)辦理家庭病床。辦理異地就醫(yī)手續(xù)的，門診醫(yī)療待遇按包干給門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用一性劃入本人的金融帳戶。第十六條?。郛惖鼐歪t(yī)］異地就讀的學(xué)生和異地居住或工作(連續(xù)一年以上)的參保人應(yīng)辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)，異地居住和工作的需提供當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)居委會(huì)或村民委員會(huì)的證明。在本市行政區(qū)域外生育的需同時(shí)按本條第二項(xiàng)的規(guī)定執(zhí)行。按下列方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保職工，其個(gè)人帳戶金額按社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間劃入本人的金融帳戶。參保人在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)的，正常享受醫(yī)保待遇，其間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。第十三條?。鄞鲇?jì)算］參保人因病就醫(yī)，按本人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。參保人欠繳或間斷
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