急性胃腸炎兒科病歷模版doc-wenkub.com
2025-07-15 04:11 本頁面
【正文】 出院診斷：急性胃腸炎出院時情況：患兒一般情況好，患兒昨日至今晨解黃色稀爛便約4次，量少，較前干，無發(fā)熱，無咳嗽，無嘔吐，二小便正常，精神睡眠食欲好，查體：生命征平穩(wěn)正常，無脫水貌，腹軟，腸鳴音正常，心肺未見異常。乙肝兩對半全陰性。查體：T ℃ HR120次/分 R32次/分 神清，精神稍差，無脫水貌，皮膚彈性尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，頭顱五官無畸形，眼眶無凹陷，口唇紅潤，咽充血，頸軟，聽診兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心臟聽診未見異常，腹平軟，腸鳴音活躍，脊柱四肢未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常?！ ? 醫(yī)師：20131127 10：00 今查房，患兒昨日至今晨解黃色稀爛便約4次，量少，較前干，無便前哭鬧，無粘液血便，無嘔吐，無發(fā)熱，無咳嗽，無咳痰，無氣促，無紫紺，精神、睡眠、食欲好轉(zhuǎn)，小便正常。病情繼觀。已遵囑。查體見： 精神稍差，無脫水貌，皮膚彈性尚可，腹平軟，腸鳴音活躍。G6PD 868U/L，正常。 醫(yī)師： 20131124 10：00 主治醫(yī)生查房記錄 今隨黃鯤主治醫(yī)師查房，患兒入院后至今晨解黃色稀水便約4次，量中，無便前哭鬧，無粘液血便，無嘔吐，無咳嗽，無咳痰，無氣促，無紫紺，精神、睡眠、食欲好轉(zhuǎn)，小便正常。鑒別診斷：（1）急性細菌性痢疾 以發(fā)熱、排粘液血便為主要表現(xiàn)，大便鏡檢有WBC、RBC、膿球；大便培養(yǎng)有助診斷。（4）既往體健。初步診斷：急性胃腸炎病例分型B型醫(yī)師： 2013年11月23日病 程 記 錄
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