【正文】 急癥手術(shù)如時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，二級(jí)手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級(jí)及四級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。四、急癥手術(shù)的術(shù)后管理，參照醫(yī)院關(guān)于手術(shù)及有創(chuàng)操作的其他制度和規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。（二）按照《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》的有關(guān)要求明確手術(shù)權(quán)限，制定手術(shù)方案。（二）在?？漆t(yī)師到達(dá)急診科之前由急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)搶救患者，?？漆t(yī)師到達(dá)會(huì)診，與急診科醫(yī)師交接，共同救治患者，待患者一般情況允許后，由?？漆t(yī)師開(kāi)具入院證明，安排相關(guān)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者至手術(shù)室。急癥手術(shù)管理制度一、急癥手術(shù)主要是指：（一）急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術(shù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的具體操作由表中注明的人員執(zhí)行，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。五、術(shù)前對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過(guò)NNIS 2級(jí)（≥2分）時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療組長(zhǎng)和科主任請(qǐng)示，請(qǐng)醫(yī)療組長(zhǎng)和科主任再次評(píng)估，組織科內(nèi)會(huì)診討論，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)療辦申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診再進(jìn)行評(píng)估。參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床診斷、評(píng)估結(jié)果、術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)安全管理，充分科學(xué)地評(píng)估患者手術(shù)前狀態(tài)，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前（由手術(shù)護(hù)士主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。五、下列部位手術(shù)需進(jìn)行手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示：1．左右腦手術(shù) 2．左右耳手術(shù) 3．左右眼手術(shù) 4．左右側(cè)頸部手術(shù) 5．左右側(cè)乳房手術(shù) 6．左右側(cè)胸腔手術(shù) 7．左右上肢手術(shù) 8．左右下肢手術(shù) 9．左右側(cè)腎臟手術(shù) 10．左右側(cè)腹股溝手術(shù) 11．脊柱手術(shù) 12．周圍血管手術(shù) 以上手術(shù)部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)示。三、標(biāo)示需由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，主刀進(jìn)行確認(rèn)。手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度一、本制度主要適用于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要標(biāo)示的手術(shù)。加強(qiáng)術(shù)后感染預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗生素。（六）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《甘肅省病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等醫(yī)療文書?；氐讲^(qū)后，與病區(qū)責(zé)任護(hù)士共同床頭交接患者，核對(duì)患者的所有信息并簽字，如檢查患者身體各種束縛帶是否已解除；各種管道是否通暢；肢體有無(wú)壓傷部位；有無(wú)滲血、滲液部位；有無(wú)創(chuàng)傷部位未處理等。其余患者由麻醉師和第一助手送回。1術(shù)中快速病理結(jié)果應(yīng)由病理科人員運(yùn)用以書面形式告知手術(shù)室，防止病理結(jié)果的信息錯(cuò)誤。如患者拒絕病理送檢，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)將情況如實(shí)記錄在手術(shù)記錄單上，必須由患者或其委托人簽名。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《甘肅省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》等執(zhí)行。如部分手術(shù)無(wú)需安排洗手護(hù)士，應(yīng)由巡回護(hù)士配合術(shù)者清點(diǎn)手術(shù)器械和敷料，確認(rèn)數(shù)量準(zhǔn)確無(wú)誤后如實(shí)記錄，并共同簽字。手術(shù)更改麻醉方式必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。術(shù)中若遇到疑難或意外情況時(shí)，術(shù)者無(wú)法解決，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)進(jìn)行術(shù)中會(huì)診，并向醫(yī)療辦報(bào)告。（五）手術(shù)患者術(shù)前交接手術(shù)室人員到病區(qū)接患者時(shí)，與病房護(hù)士認(rèn)真核對(duì)手術(shù)通知單，確認(rèn)無(wú)誤后雙簽名。手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前一天下午做好術(shù)前訪視工作。特殊感染患者遞交手術(shù)通知單時(shí)應(yīng)特別注明，以便手術(shù)室采取相應(yīng)的防范措施。對(duì)術(shù)中擬用藥品有需要作過(guò)敏試驗(yàn)的，術(shù)前均應(yīng)按要求做好過(guò)敏試驗(yàn)。麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前一日親自訪視患者，了解患者病情及術(shù)前準(zhǔn)備狀況，再?zèng)Q定麻醉方式，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評(píng)估意見(jiàn)。術(shù)前了解患者及家屬社會(huì)、心理狀況；應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任查房，共同商討患者病情，進(jìn)行體格檢查；應(yīng)積極完成術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查及某些特殊檢查，盡可能在術(shù)前得出正確診斷。一、術(shù)前管理（一）手術(shù)分級(jí)及審批：各手術(shù)科室應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)權(quán)限審批，安排相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師手術(shù)。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流程醫(yī)療辦（護(hù)理部、院感、藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)裝備部、保衛(wèi)科等）重大事件分管領(lǐng)導(dǎo)院領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)委員會(huì)討論提出重大實(shí)施意見(jiàn)召開(kāi)黨委會(huì)（決定實(shí)施意見(jiàn)）一般意見(jiàn)（提出處理意見(jiàn)）各科室或個(gè)人主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件（48小時(shí)內(nèi)）醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)表（醫(yī)療辦有下發(fā)模板）心血管內(nèi)科培訓(xùn)簽到表時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 講課題目：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理主 講 人：參加人員（需要個(gè)人自己簽名）： 醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)計(jì)分析（每季度一次）1. 心血管內(nèi)科第一季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析2. 心血管內(nèi)科第二季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析3. 心血管內(nèi)科第三季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析4. 心血管內(nèi)科第四季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析5. 心血管內(nèi)科2016年醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析心內(nèi)科圍術(shù)期管理第六部分 圍術(shù)期管理圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期即從患者決定需要手術(shù)開(kāi)始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時(shí)期。對(duì)于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應(yīng)及時(shí)總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。（二）保密性：報(bào)告人可通過(guò)各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。各職能部門在接到報(bào)告后應(yīng)登記備案，及時(shí)調(diào)查核實(shí)，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實(shí)，消除隱患。3．緊急電話報(bào)告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補(bǔ)報(bào)。三、接收?qǐng)?bào)告單位醫(yī)療安全（不良）事件信息表（包括紙質(zhì)上報(bào)表和網(wǎng)絡(luò)信息）統(tǒng)一上報(bào)至醫(yī)療辦，由醫(yī)療辦初步審核后及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)相應(yīng)職能部門進(jìn)一步分析處理。二、醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)（一）警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。 （二）將“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況納入科室一級(jí)質(zhì)量考核內(nèi)容?！拔＜敝怠眻?bào)告人員和接收人員必須互報(bào)姓名，便于雙方記錄，報(bào)告及接收時(shí)間以全院信息系統(tǒng)顯示時(shí)間為準(zhǔn)?！岸嘀啬退幘綦x”，在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下實(shí)施單間隔離或同種病原同室隔離（無(wú)條件時(shí)實(shí)施床邊隔離），同時(shí)參照《醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的預(yù)防、控制措施》、《多重耐藥菌的預(yù)防控制措施》嚴(yán)格執(zhí)行。 3．醫(yī)護(hù)人員接到電話通知患者的“危急值”結(jié)果時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄保存該“危急值”處理的信息。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。四、“危急值”報(bào)告程序（一）門、急診患者“危急值”報(bào)告程序： 門、急診醫(yī)生在診療過(guò)程中如疑有可能存在“危急值”時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式,在采取相關(guān)治療措施前應(yīng)結(jié)合臨床情況并向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。5．快速病理特殊情況（如標(biāo)本過(guò)大、過(guò)小檢材：長(zhǎng)徑≤、取材過(guò)多、或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等），報(bào)告時(shí)間超過(guò)30分鐘時(shí)。（四）病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：1．病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變。 4．循環(huán)系統(tǒng) ①心包填塞、縱隔擺動(dòng) ②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。（二） 心電檢查“危急值”報(bào)告范圍：1．心臟停搏 2．急性心肌缺血 3．急性心肌損傷 4．急性心肌梗死 5．致命性心律失常 ①心室撲動(dòng)、顫動(dòng) ②室性心動(dòng)過(guò)速 ③多源性、RonT型室性早搏 ④頻發(fā)室性早搏并QT間期延長(zhǎng) ⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng) ⑥心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速 ⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯 ⑧心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩 ⑨大于2秒的心室停搏。 二、“危急值”報(bào)告制度的目的（一）“危急值”信息可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療避免患者意外發(fā)生出現(xiàn)嚴(yán)重后果。2．討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士）參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療辦人員或分管院長(zhǎng)參加。簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開(kāi)展本次討論的目的、意義及難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；各級(jí)醫(yī)師積極提供有價(jià)值的意見(jiàn)和建議或有關(guān)資料和信息；最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。疑難危重、死亡病人管理第二部分 疑難危重、死亡病人管理疑難病例討論制度1．疑難、危重病例討論適用于以下情況：凡入院一周以上經(jīng)各項(xiàng)檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗(yàn)有重要發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更；緊急危重或病情突變的病例；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例，以及其他復(fù)雜難辨、科室認(rèn)為必須討論的其他病例。（4） 針對(duì)缺陷召開(kāi)科室會(huì)議頭腦風(fēng)暴根因分析（魚(yú)骨圖）找出原因提出整改措施實(shí)施整改措施再次檢查（針對(duì)上次缺陷處）例：①召開(kāi)科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚(yú)骨圖 思想因素 患者因素 經(jīng)濟(jì)因素 藥物因素 ②提出整改措施 針對(duì)思想因素： 針對(duì)患者因素：。b、低年資工作人員工作質(zhì)量與安全管理措施（2分）c、特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)事件）的質(zhì)量與安全管理措施（2分）缺1項(xiàng)扣2分，有措施但未體現(xiàn)本科室實(shí)際1項(xiàng)扣1分科室質(zhì)量與安全工作每月二次自查（4分），（《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中“ 月份 科室質(zhì)量與安全自查與持續(xù)改進(jìn)記錄表”每月4張，1張完整記錄得1分）；對(duì)月度自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議討論，提出改進(jìn)措施，有工作落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效（5分）以上內(nèi)容需均記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的X 月份 科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄頁(yè)”中,記錄內(nèi)容（包括問(wèn)題、會(huì)議討論確定改進(jìn)措施、工作落實(shí)、自查、持續(xù)改進(jìn)有成效5個(gè)方面）齊全得5分有對(duì)本科室相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)的資料收集與分析（5分）按醫(yī)院評(píng)審進(jìn)度要求完成該任務(wù)醫(yī)療辦能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（5分）按醫(yī)院評(píng)審進(jìn)度要求完成該任務(wù)醫(yī)療不良事件、藥品器械不良反應(yīng)上報(bào)（20分）按醫(yī)院要求進(jìn)行醫(yī)療不良事件上報(bào)工作（5分）按醫(yī)院要求進(jìn)行藥品、器械不良反應(yīng)上報(bào)工作，并在病程記錄中記錄。醫(yī)療處藥劑科、醫(yī)療辦檢查監(jiān)控臨床科室指標(biāo)（10分）a、科室處方合格率（2分）b、科室抗菌藥物使用強(qiáng)度（3分）c、處方、醫(yī)囑合理性點(diǎn)評(píng)（3分）d、Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性點(diǎn)評(píng)（2分）藥劑科、醫(yī)療辦病歷管理（25分）出院病歷按時(shí)歸檔評(píng)審A級(jí)指標(biāo)：出院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%，在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科100%。（3）外科科室Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例高于30%，低于60%扣5分，高于60%扣7分（4）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄，1例病人無(wú)抗菌藥物記錄扣1分，有記錄但內(nèi)容不全（要求記錄應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)癥、品種、劑量、療程、更改、停用），該項(xiàng)累計(jì)扣至3分注：一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)院論證批準(zhǔn)有使用率專有指標(biāo)的科室，使用率超專有指標(biāo)扣5分。d、輸血前應(yīng)檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標(biāo)志物、丙肝病毒標(biāo)志物、梅毒、艾滋病。1次未執(zhí)行扣1分c、經(jīng)治醫(yī)師給病人實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向病人或其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，有醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。應(yīng)具備的同意書、告知書缺1項(xiàng)（或告知書簽字不齊全）扣1分。d、要求病重、病危等重點(diǎn)病人、當(dāng)日入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行交接（2分） e 交接班記錄本（4分）檢查方法：對(duì)照運(yùn)行病歷檢查交接班記錄本，按上述要求，累計(jì)扣至2分。1次討論缺主持人結(jié)論性意見(jiàn)扣1分檢查全科所有疑難、危重運(yùn)行病歷值班、交接班制度（10分）a、對(duì)照科室排班表，檢查在崗情況（1分）， 檢查值班人員是否符合資質(zhì)（1分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見(jiàn)扣1分 檢查疑難、危重病例討論記錄本（5分）a 要求1月至少記錄2次。（1分）（1份不合格扣1分）c、檢查主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在病人入院48小時(shí)內(nèi)是否查房記錄（1分）（1份不合格扣1分）d、病程記錄上級(jí)醫(yī)師簽名（1分），發(fā)現(xiàn)1處無(wú)簽名扣1分，累至扣