成都市生育撥付申請表-wenkub.com
2025-06-27 20:55 本頁面
【正文】 本人在XXX醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷男職工配偶生育醫(yī)療補貼后，今后不再以任何理由要求XXX醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)撤銷結(jié)算或要求退還存檔資料。附件4成都市生育、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費審批表單位名稱: 單位編碼:用人單位填寫申報人 姓名性別身份證號社保編碼醫(yī)院 名稱醫(yī)院等級入院日期年 月 日出院日期 年 月 日住院號出院診斷住院醫(yī)療費總額醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫個人首先自付項目金額自付比例自付金額乙類藥品自費藥品手術(shù)單項價格在1000元以上的費用除手術(shù)外單項價格在200元以上的費用血費超標準血費范圍外費用標準外床位費自付材料費起付標準生育定額支付金額合計進入統(tǒng)籌支付計算金額統(tǒng)籌支付比例生育保險統(tǒng)籌支付單位經(jīng)辦人簽名 ：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療費用審核人簽字：（加蓋單位公章） （蓋章） 年 月 日年 月 日備注附件5異地生育醫(yī)療機構(gòu)基本情況表醫(yī)療機構(gòu)名稱（公章）:異地生育醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)地址醫(yī)療機構(gòu)等級醫(yī)保辦聯(lián)系電話聯(lián)系人年 月 日附件6情況說明
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