【正文】 主治醫(yī)師必須及時(shí)完成術(shù)前小結(jié)。 經(jīng)治醫(yī)師必須 認(rèn)真詢問病史，主刀醫(yī)師應(yīng)親自對病人進(jìn)行全面體格檢查，在完成常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的特殊檢查，盡可能掌握較完備的客觀資料，作出對原發(fā)病有并存病的正確、完整的術(shù)前診斷，以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估。 本院任何人員不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或授意他人隱瞞、謊報(bào)疫情。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，對所有傳染病或疑似傳染病的患者進(jìn)行疫情報(bào)告。對其他乙類、丙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者在診斷 后，應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。 衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病。 本院為法定傳染病責(zé)任報(bào)告單位，本院執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員均為責(zé)任報(bào)告人。 （八）主管院長或醫(yī)院負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。 （四）發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。 （二）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于 12 小時(shí)內(nèi)向所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。每年開展 12 項(xiàng)。醫(yī)院必須對每例 病人實(shí)施住院過程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進(jìn)行監(jiān)測資料的填寫、報(bào)告與評估。 28 二十 一 、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告與控制制度 一、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感的預(yù)防和控制工作。每月對使用量位于前 10 位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度，分析評價(jià)不符合分級(jí)使用規(guī)定的處方，堅(jiān)決遏止不合理用藥。 四、制定抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，各臨床科室應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，制定具體落實(shí)措施。 三）保護(hù)易感宿主的措施： ，必要時(shí)實(shí)施預(yù)防性免疫注射； ；易感宿主的措施 ，保護(hù)性隔離室可采用正壓通風(fēng)，呼吸道隔離室要采用負(fù)壓通風(fēng)； 。 （ 六）隔離方法、針對感染性疾病傳播的“三個(gè)環(huán)節(jié)”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感宿主的措施。 經(jīng)飛沫傳播疾病的預(yù)防：通過這種方式傳播的疾病包括ＳＡＲＳ、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和腦膜炎等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需采取以下隔離預(yù)防措施： 、病人與探視者之間相隔空間在 1 米以上； ，空氣不需特殊的處理； ； ； 、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用品，病情 允許時(shí)病人也應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩； 。 （五）隔離技術(shù)： 一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對醫(yī)院所有病人采用的一種預(yù)防，不論病人是否確診或可疑感染傳染病，都要采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，這是預(yù)防醫(yī)院感染的基本措施。危重病人家屬可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，按防護(hù)要求進(jìn)行探視； 、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)進(jìn)行徹底的終末消毒。醫(yī)務(wù)人 員通道出入口設(shè)在清潔區(qū)一端，病人通道出、入口設(shè)在污染區(qū)一端； 、極高危險(xiǎn)區(qū)的緩沖間應(yīng)設(shè)實(shí)際隔離屏障，當(dāng)一側(cè)緩沖間的門關(guān)閉以后，方能開啟另一側(cè)門，以減少區(qū)域之間空氣流通； ，不同感染病人應(yīng)分開安置，同類感染病人可同住一室，但每間病室不超過 4 人，床間距不少于 米。并達(dá)到以下隔離要求： ，所屬科室相對集中，污染區(qū)域相對獨(dú)立，要遠(yuǎn)離普通病房 和生活區(qū)； 、部門制定服務(wù)流程，保證潔污分開，防止因人流、物流的交叉而導(dǎo)致污染； ，方便醫(yī)務(wù)人員洗手； 4 通風(fēng)系統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染； 。 注意事項(xiàng)：保持紫外線燈表面清潔，室內(nèi)應(yīng)清潔干燥，適宜溫度20℃～ 40℃，相對濕度應(yīng)≤ 60％，相對濕度 60％時(shí)延長照射時(shí)間；不得使紫外線光源直接照射到人。保養(yǎng)與更換有記錄。 高效過濾器一年檢查一次，當(dāng)阻力超過設(shè)計(jì) 阻力 160Pa 或已經(jīng)使用三年以上時(shí)應(yīng)予以更換。至少每周測試并記錄濃度一次，每月進(jìn)行生物監(jiān)測一次。甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒。三照：紫外線照射 30min（遮蓋消毒）。用畢終末消毒，干燥保存，瓶底及瓶壁無污垢積累。各類消毒劑專柜集中 放置，專人負(fù)責(zé)保管，標(biāo)示清楚，無變色、無雜質(zhì)；含氯消毒液需單獨(dú)放置。 （二）不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法；消毒滅菌首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。 二、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部召集院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)成員對醫(yī)療差錯(cuò)、事故進(jìn)行調(diào)查、討論、分析，提出處理意見。醫(yī)師或護(hù)士要立即報(bào)告科主任和科護(hù)士長，科主任和科護(hù)士長應(yīng)立即到現(xiàn)象采取組織采取補(bǔ)救措施，盡可能減輕損害，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（總值班），對重大事故應(yīng)做好善后工作。 各醫(yī)師在使用藥物過程中，應(yīng)遵循“可疑就報(bào)”的原則，對難以確定因果關(guān)系的，只要不能完全排除的藥品不良反應(yīng)，均應(yīng)作為藥品不良反應(yīng)或藥品不良事件立即電話報(bào)院藥事委員會(huì)辦公室（藥劑科）。由科主任主持，住院總醫(yī)師或科秘書詳細(xì)記錄于專用記錄本中并摘要記入科（周）務(wù)會(huì)登記本中。 集體討論學(xué)習(xí)一般由科主任主持，主要討論本周內(nèi)各種疑難、死亡病例，新技術(shù)應(yīng)用情況，或?qū)W習(xí)本專業(yè)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平的新進(jìn)展等。 20 十 六 、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)制度 為加強(qiáng)我院各科室學(xué)習(xí)氛圍，提高我院醫(yī)護(hù)人員政治素養(yǎng)與醫(yī)療診斷技術(shù)水平，特制定本制度。 二、每月重點(diǎn)對疑難病人、診斷不符合的病人、手術(shù)病人進(jìn)行臨床隨訪，驗(yàn)證臨床確診結(jié)果和疾病發(fā)展過程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，進(jìn)行科室病例討論，以提高診斷水平。 患者轉(zhuǎn)院如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)暫留本院處理，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)期過后再行轉(zhuǎn)院。 二、轉(zhuǎn)院制度 因限于本院技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，經(jīng)由科內(nèi)討論、 科主任同意并填寫《轉(zhuǎn)院申請單》，報(bào)送醫(yī)務(wù)科審批后可簽發(fā)轉(zhuǎn)院證明，必要時(shí)報(bào)請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。 如轉(zhuǎn)科病人患有兩種以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對原有疾病的治療意見交待清楚。確認(rèn)患者主要疾病屬于轉(zhuǎn)入科診治范圍的患者，轉(zhuǎn)入科室不得以任何理由推諉。告知患者出院時(shí)間、出院時(shí)病情情況、出院后注意事項(xiàng)、隨訪時(shí)間等。 十、手術(shù)和麻醉前，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師必須向家屬詳細(xì)談話，交待手術(shù)和麻醉的充分合理性和必要性，并就手術(shù)目的、手術(shù)和麻醉方式、參加手術(shù)人員、手術(shù)前注意事項(xiàng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥向病人或家屬做詳細(xì)的交代，決不能回 避可能存在或發(fā)生的危險(xiǎn)性。 七、在實(shí)施治療前，住院醫(yī)師必須向患者或其家屬介紹治療目的、治療時(shí)間、治療方法（包括藥品的使用時(shí)間、使用方法、使用量等事宜，門診病員藥品使用由門診藥房告知）以及治療實(shí)施人員、治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及需要注意的事項(xiàng) 。 四、上級(jí)醫(yī)師查房，如診斷與下級(jí)醫(yī)師不一致或有新的、進(jìn)一步的診療意見，應(yīng)在查房過程中即向病人 家屬解釋交待病情。 一、門診患者就診時(shí)，導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、掛號(hào)臺(tái)需依據(jù)患者提供的情況，向患者告知所要就診的科室及位置。 16 對二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 （二）分級(jí)護(hù)理要點(diǎn) 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照互利程序開展護(hù)理工作。 （一）分級(jí)護(hù)理原則 特級(jí)護(hù)理，需具備下列情況之一： （ 1）病情危重， 隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； （ 2）重癥監(jiān)護(hù)患者； （ 3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者； （ 4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （ 5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； （ 6）實(shí)施連續(xù)性腎臟體替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； （ 7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者?！妒中g(shù)記錄》應(yīng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)填寫。 擇期手術(shù)通知單應(yīng)在術(shù)前 1 日上午 10 時(shí)前，送手術(shù)室并請麻醉科會(huì)診，特殊情況提前 1— 3 日請麻醉科會(huì)診。 四類手術(shù)、新開展的手術(shù)、致殘手術(shù)及重大疑難手術(shù)及伴有嚴(yán)重心肺功能障礙或情況很差的高齡病人、風(fēng)險(xiǎn)較大的等高危手術(shù)，經(jīng)以上討論后，總結(jié)并填寫《術(shù)前小結(jié)》，向病人家屬或其單位領(lǐng)導(dǎo)說明診斷、手術(shù)適應(yīng)征以及術(shù)中可能發(fā)生的意外等，在取得完全理解和同意，簽訂同意書后報(bào)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批及醫(yī)務(wù)備案。 二類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論。病案管理人員將嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有關(guān)復(fù)印病歷資料的條款進(jìn)行復(fù)印，并蓋章。 （ 3）復(fù)印病歷程序 ①可以申請復(fù)印病歷資料的申請人條件 病人本人或其代理人；或死亡病人家屬及其代理人；或保 險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān) ②申請人攜帶有關(guān)證明材料 申請人為病人本人的，應(yīng)提供其有效身份證明； 申請人為病人代理人的，應(yīng)提供病人及其代理人的有效身份證明，申請人與病人代理關(guān)系的法定證明材料； 申請人為死亡病人近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡病人近親屬的法定證明材料； 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； 申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供 保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。 （ 3）醫(yī)院職工外出進(jìn)修、出國和調(diào)離時(shí)，必須歸還自己所借的歸檔病歷，方可辦理離院手續(xù)。除 醫(yī)務(wù)科審批同意的其它情況除外。負(fù)責(zé)病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、歸檔上架和保管工作。除治療工作或質(zhì)量督察人員外，其他人員不得翻閱或攜走病 歷。信息科病案室收集出院病歷，任何科室或個(gè)人不得以任何理由拖延或拒絕病歷歸檔，病案室將對出院病人數(shù)與歸檔病歷數(shù)進(jìn)行核對、登記，對于未按時(shí)歸檔的病歷將按照《關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量督察的規(guī)定》給予相應(yīng)處罰。 （二）病歷管理相關(guān)規(guī)定 根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)院為保證病歷檔案客觀、真實(shí)、完整、保護(hù)病人合法權(quán)益不受侵害，加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法權(quán)益，制定如下規(guī)定： 病歷檔案管理 （ 1）門診病歷由患者本人負(fù)責(zé)保管。 （ 5）病歷書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水 (指定用其他顏色墨水填寫者除外 )，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用規(guī)范漢字。 （ 2）根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的要求，護(hù)理人員對住院患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理，按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施， 并做好記錄。討論記錄應(yīng)記錄在《病例討論記錄本》上，同時(shí)摘要記入病歷。⑩病重病人至少 2 天記錄 1 次。 （ 5）書寫病歷字跡顏色要求 病歷中特殊記錄用紅筆書寫外，其余均應(yīng)用藍(lán)黑墨水筆書寫。 ②入院記錄、再入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、病情階段小結(jié)記錄、術(shù)前小結(jié)、交接班記 錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、出院記錄、死亡記錄、醫(yī)囑等必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級(jí)醫(yī)師書寫。 （ 2）字跡工整，語句通順， 標(biāo)點(diǎn)正確，醫(yī)療術(shù)語使用規(guī)范。 １、門急診病歷 （ 1）首頁（封面）各項(xiàng)應(yīng)逐一填寫，尤其要注意藥物過敏史，不能漏填。 11 十、病歷書寫與管理制度 （一）病歷書寫制度 病歷書寫是臨床醫(yī)療工作的基本技能，它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的客觀依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料。若病人死亡，要在一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論，分析死亡原因，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高急救工作的水平。 ８、要及時(shí)、正確、清晰、完整的做好搶救記錄，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間；因搶救危重患者而不能及時(shí)書寫的記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。各級(jí)工作人員按崗定位，遵循搶救程序，配合默契，熟練操作。室內(nèi)應(yīng)配備必須的搶救監(jiān)護(hù)器械、急救藥品、 敷料、物品做到“五定”，專人保管不得隨意挪用外借，無菌物品須注明滅菌日期，超過一周應(yīng)重新滅菌。科室必須健全各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)崗位責(zé)任制，制定出急救工作程序和各種操作規(guī)程。急診病史應(yīng)符合“七有一簽名”要求。凡危重不宜搬動(dòng)的病人，應(yīng)先就地采取急救措施。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見書寫在會(huì)診單上并簡要記入《會(huì)診登記本》。醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況安排，并做好登記，結(jié)算會(huì)診費(fèi)，辦理會(huì)診的一切手續(xù)，通知相關(guān)科室相關(guān)醫(yī)師前往會(huì)診。對于被邀醫(yī)師、我院可派車接送，醫(yī)務(wù)科派人到科室協(xié)助接待。全院大會(huì)診由醫(yī)務(wù)科主任主持。在會(huì)診中如遇到診療難題，應(yīng)逐級(jí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，以便及時(shí)得到解決。嚴(yán)禁以任何理由推諉病人；如因推諉病人造成延誤診治，甚至造成死亡等嚴(yán)重后果，相關(guān)科室及有關(guān)人員應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任。討論小結(jié)內(nèi)容包括最后診斷、治療、搶救經(jīng)過、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。與會(huì)者認(rèn)真分析討論，重點(diǎn)在于討論診療工作存在的缺陷和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在診斷、死亡原因等問題上取得一致意見，最后由主持者歸納小結(jié)。 各種臨床病例討論資料應(yīng)全部記入《病歷討論記錄本》中，同時(shí)將討論結(jié)果記入病程錄中，內(nèi)容應(yīng)包括：討論日期、主持人及參加