【正文】 結(jié)果滯后性的規(guī)律：指安全工作的結(jié)果不是立竿見(jiàn)影的，工作的松懈、失誤在本航次或當(dāng)年可能體現(xiàn)不出來(lái)，而相反大量的基礎(chǔ)性安全工作，其效果可能在相當(dāng)一段時(shí)間才表現(xiàn)出來(lái)。 （ 4）船舶領(lǐng)導(dǎo)對(duì)被滯留的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足。在 PSC 檢查中，當(dāng)電啟動(dòng)不工作時(shí)，尚未意識(shí)到不工作的原因何在，仍在檢查啟動(dòng)控制箱上浪費(fèi)時(shí)間。在試驗(yàn)應(yīng)急發(fā)電機(jī)時(shí)又錯(cuò)誤地打開(kāi)應(yīng)急發(fā)電機(jī)氣瓶進(jìn)口閥，使氣瓶?jī)?nèi)儲(chǔ)存的壓力空氣經(jīng)主氣源管路倒流全部釋放，造成啟動(dòng)空氣瓶壓力不足應(yīng)急發(fā)電機(jī)無(wú)法啟動(dòng)的被動(dòng)局面。檢查官最后提出 11 項(xiàng)缺陷，其中有 3 項(xiàng)檢查代碼為“ 30”的滯留項(xiàng)目，宣布船舶被 滯留。 4 月 17 日，船舶所申請(qǐng)物料送船，其中包括救生艇機(jī)的啟動(dòng)電瓶。機(jī)關(guān)主管上船，一般只對(duì)部門(mén)長(zhǎng)及設(shè)備的主管人員進(jìn)行了解，并從船舶上報(bào)公司的報(bào)表中了解船舶的設(shè)備狀況。同時(shí)，從應(yīng)急電瓶記錄簿中可看出，在其上船后的 20 多天內(nèi)，基本上沒(méi)有對(duì)電瓶進(jìn)行有效的充電；在抵港前做了放電試驗(yàn)后，也沒(méi)有及時(shí)把電瓶充足， 卻認(rèn)為已按要求充電了，造成電解液比重不夠。待其填寫(xiě)好報(bào)告向船長(zhǎng)出示時(shí)，發(fā)現(xiàn)檢查表上已標(biāo)注滯留符號(hào)，宣布滯留。隨后，檢查官繼續(xù)其他項(xiàng)目檢查。 事故回放 2020 年 3 月 27 日上午，澳大利亞港口國(guó)檢查官對(duì)某輪進(jìn)行 PSC檢查。當(dāng)晚，船長(zhǎng)夜航命令已明確要求用雷達(dá)協(xié)助了望，以便發(fā)現(xiàn)海盜船。船尾兩側(cè)皮龍接好，卻沒(méi)有出甲板水。當(dāng)海盜確信該輪是中國(guó)船，又搜不出更多值錢(qián)物品后，從船艉左側(cè)逃離該輪。 12＇ 5＂時(shí)，海盜船向該輪靠近， 8 名持手槍和長(zhǎng)刀的海盜利用繩鉤從艉左側(cè) 登船，并固定一根大纜準(zhǔn)備好退路。 防范措施不落實(shí)，遭受海盜搶且劫 某輪從新加坡加完油航行去印尼潘姜途中，遭遇武裝海盜登船搶劫，三名船員受傷，同時(shí)還損失了部分財(cái)物。經(jīng)調(diào)查，偷渡者是爬上舵葉后順舵柱四周空檔爬進(jìn)里邊去的。離港前木匠對(duì)錨鏈艙做了檢查，但沒(méi)有打開(kāi)導(dǎo)門(mén)進(jìn)去查看，認(rèn)為錨鏈艙導(dǎo)門(mén)是用螺絲擰死的，沒(méi)有專(zhuān)用工具打不開(kāi)，而且也沒(méi)有動(dòng)過(guò)的痕跡，被表面現(xiàn)象所迷惑。在發(fā)現(xiàn)偷渡者后，該輪又一 次對(duì)全船進(jìn)行搜查，同時(shí)把檢查結(jié)果和兩名偷渡者的情況向船公司作了匯報(bào)，船公司當(dāng)天安排兩偷渡者交由當(dāng)?shù)匾泼窬智卜怠? 意識(shí)薄弱太自信，偷渡者鉆了空子 某輪從尼日利亞 LAGOS 港帶出 2 名偷渡者，抵達(dá)巴西 PRAIAMOLE后才發(fā)現(xiàn)。公司與數(shù)個(gè)港口協(xié)商，都無(wú)法遣返該 2 名偷渡者，直至 4 月13 日抵科倫坡港才移交給兄弟公司的船舶遣返偷渡者回國(guó)。 （ 2）圓木搬運(yùn)過(guò)程中，起貨機(jī)操作人員對(duì)移動(dòng)方向和距離估計(jì)不足，直接導(dǎo)致發(fā)生了這起事故。 事故回放 2020 年 2 月 15 日，某輪抵達(dá)巴布亞新幾內(nèi)亞的 AKINUM 港，在該港裝載圓木。 原因分析 （ 1）安全防范意識(shí)不強(qiáng)。10 時(shí)，準(zhǔn)備吊艙內(nèi)的垃圾，一水負(fù)責(zé)操縱吊桿，水手長(zhǎng)負(fù)責(zé)指揮。 1 月 10 日 9 時(shí)該輪完貨后離泊駛往外錨地拋錨待命。 （ 3）沒(méi)有說(shuō)明安全操作注意事項(xiàng)。 原因分析 （ 1）自我安全保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。 （ 2）貪圖方便，把安全生產(chǎn)拋之腦后。因艙蓋有 些變形，依正常操作無(wú)法放下，即改用吊貨鋼絲拖帶關(guān)艙。 船舶的安全檢查應(yīng)分兩級(jí)形式進(jìn)行 ,即船舶檢查和部門(mén)檢查。 原因分析 （ 1）由于熱油鍋爐出口處一溫度表接頭松動(dòng)，熱油由此泄露，噴到了正在燃燒的鍋爐熱表面引起火災(zāi)。為防萬(wàn)一，船上繼續(xù)用消防皮龍冷卻熱油柜和外圍鋼板。聽(tīng)到火警后全體船員迅速 準(zhǔn)備妥當(dāng)，并按各自的職責(zé)分頭行動(dòng)。 鍋爐生 火忘程序，搶險(xiǎn)救火群情急 某輪在馬來(lái)西亞完貨開(kāi)航前，鍋爐間起火，全體船員奮力撲救，把事故消滅在初始階段，搶救了設(shè)備，保全了船舶。 原因分析 （ 1）船方對(duì)所裝危險(xiǎn)品（化工品）沒(méi)能較全面地了解、收集和掌握其特性及應(yīng)急處理措施。 24 日 13 時(shí)，中遠(yuǎn)集團(tuán)北美公司指導(dǎo)船長(zhǎng)到船，經(jīng)檢測(cè)判斷大艙內(nèi)火已撲滅。此次事故損失慘重，單貨損提賠就達(dá) 50 萬(wàn)美元，船期、卸貨困難作業(yè)等間接損失很大。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，每個(gè)箱僅用 2 寸鋼絲綁8 道，部分松緊螺絲是 30 毫米規(guī)格 一頭帶鉤的，事故發(fā)生后發(fā)現(xiàn)松緊螺絲鉤頭斷裂。 （ 3）大風(fēng)浪安全操縱措施沒(méi)有落實(shí)。裝載時(shí)沒(méi)有根據(jù)集裝箱重量來(lái)配載，而且 41 個(gè)舊集裝箱只有箱號(hào)無(wú)重量標(biāo)注，船舶無(wú)法監(jiān)督，也就是重箱可能裝在上面，造成上重下輕的情況。該輪在 7 時(shí)港口船長(zhǎng)上船檢查綁扎情況并辦理離 港手續(xù)后開(kāi)航。清單標(biāo)明 41 個(gè)集裝箱中 20－ 21 噸的 2 個(gè)， 19 噸的 2 個(gè)， 14－ 17 噸的 15 個(gè)，但未標(biāo)明這些箱子裝在什么位置。 （ 3）部分貨物錯(cuò)誤橫裝。 原因分析 （ 1）責(zé)任心不強(qiáng)。當(dāng)貨裝完后大副僅交代水手長(zhǎng)綁扎，卻沒(méi)有提出具體要求，而水手長(zhǎng)又沒(méi)有根據(jù)貨物的 實(shí)際情況進(jìn)行綁扎，只帶著幾個(gè)水手僅用 1 個(gè)多小時(shí)對(duì) 艙后半部的貨用棕繩攔了幾道就算綁扎完畢。開(kāi)始和大副商量配裝等問(wèn)題，后來(lái)認(rèn)為大副管貨，沒(méi)有對(duì)大副的配載圖進(jìn)行審核，也沒(méi)有過(guò)問(wèn)裝貨情況，到裝完貨才發(fā)現(xiàn)貨裝得不好。9 月 22 日 20 時(shí) 30 分該輪抵長(zhǎng)江口，船員下底層艙檢查才知道貨物發(fā)生嚴(yán)重倒塌，配裝在貨物中間的立式機(jī)床和部分石墨電極被倒塌的貨物壓壞。 事故回放 2020 年，某輪第 119 航次在天津新港受載 4129 噸貨物到卡拉奇、達(dá)曼、阿巴斯等港口卸，其中裝在 艙的上層艙有 類(lèi)的危險(xiǎn)品（電石及硅鐵），而在 艙下層艙共裝了 2270 噸去阿巴斯的碳電極 775 件、立式機(jī)床 1 臺(tái)、水晶石 150 袋，去卡拉奇的一票石墨電極，共 108 個(gè)托盤(pán)。 原因分析 （ 1）船舶在印度洋大風(fēng)浪中航行，左右橫搖，使二層艙蓋板及橫梁像扁擔(dān)一樣隨著船的搖動(dòng)而起伏，加之該輪為近 20 年的老齡船，其潛在的不易發(fā)覺(jué)的金屬疲勞，直接造成艙蓋板脫落并塌陷事故。5 月 3 日，指導(dǎo)船長(zhǎng)根據(jù)裝貨進(jìn)度和艙容情況并考慮卸港順序，擬將500 噸袋裝元明粉配裝在 艙上層后部，經(jīng)大副核算強(qiáng)度并通報(bào)船長(zhǎng)后，由大副通知港方和理貨人員安排裝船。 —— 《中遠(yuǎn)集團(tuán)船舶貨運(yùn)全面質(zhì)量管理辦法》第三條 金屬疲勞配載差，艙蓋塌落貨物損 某輪在 艙下層配裝 5 臺(tái)機(jī)車(chē)頭，在 艙上層配裝電纜、水泥桿和袋裝元明粉共 噸。 （ 4） 艙左手動(dòng)加油閥發(fā)現(xiàn)橡皮令破損，關(guān)閉不嚴(yán)造成溢油。 原因分析 （ 1）二管輪 21 時(shí)巡查甲板到 21 時(shí) 30 分船長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)溢油，這半個(gè)小時(shí)沒(méi)有人巡視，出現(xiàn)了空檔。 21 時(shí) 30 分船長(zhǎng)在碼頭發(fā)現(xiàn)甲板溢油到右舷船殼，大聲呼叫停止加油（此時(shí)輪機(jī)長(zhǎng)與機(jī)工在測(cè)量核算 艙右油量）。 16 時(shí) 30分量油確認(rèn) 艙右、 艙左右進(jìn)油正常， 16 時(shí) 50 分二管輪測(cè)量顯示 艙左油位不變，未見(jiàn)異常。由于處理及時(shí)和氣候等原因沒(méi)有造成環(huán)境污染。螺栓在松開(kāi)前伸長(zhǎng)量為 ，重新上緊后是 ，兩個(gè)數(shù)據(jù)都在公差范圍內(nèi)，上緊壓力也正確，按說(shuō)明書(shū)要求 550 巴，只是前后相差＋ （ 50 絲），這就相當(dāng)于在重新上緊后比原來(lái)工作狀態(tài)松了 50 絲，造成連桿螺栓應(yīng)力不平衡，副機(jī)在運(yùn)轉(zhuǎn)中連桿大端上螺栓松脫，導(dǎo)致下螺栓斷損，以至伸腿事故的發(fā)生。 原因分析 （ 1）主管輪機(jī)員違反了操作規(guī)程。 違章操作輕測(cè)量，副機(jī)伸腿設(shè)備損 某輪 號(hào)副機(jī) 缸突然發(fā)生伸腿事故。船舶采取了深艙燃油轉(zhuǎn)駁和前尖艙撈油 等措施，泄漏的燃油大部分被回收。 （ 4）主管人員記錄不完整。 （ 2）責(zé)任心不強(qiáng)。 事故回放 2020 年 10 月，某輪廠(chǎng)修時(shí)驗(yàn)船師對(duì)艉尖艙檢驗(yàn)后，船員忘記關(guān)導(dǎo)門(mén)，廠(chǎng)修結(jié)束后部分船員換班，交班大副和木匠沒(méi)有向新接班大副和木匠交待清楚，新接 班人員沒(méi)有進(jìn)一步仔細(xì)檢查。 二、機(jī)損事故 特別提醒 安全設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、 安裝、使用、檢測(cè)、維修、改造和報(bào)廢，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 （ 2）對(duì)航經(jīng)馬友石以西時(shí)的安全距離估計(jì)不足，也是導(dǎo)致這起事故的主要原因。船長(zhǎng)意識(shí)到船體可能擦碰了馬友石暗礁，立即采取停車(chē)左滿(mǎn)舵、右滿(mǎn)舵駛離，隨即向船公司報(bào)告險(xiǎn)情。原計(jì)劃要從馬友石燈船東航道進(jìn)口，但此時(shí)共有 3 艘出口船正在附近航行，該輪用 VHF09 頻道與兩艘并行從燈船東航道出口船聯(lián)系，并約定各自 向左過(guò)綠燈，隨即大副向船長(zhǎng)報(bào)告。 估計(jì)不足趕時(shí)間，貿(mào)然自引觸暗礁 某輪第 54 航次在伶仃洋由船長(zhǎng)自引進(jìn)馬友石航道時(shí)，擦碰了馬友石暗礁。 原因分析 （ 1）船長(zhǎng)在進(jìn)出港口時(shí)研究了傳真海圖，但研究不透，分析不細(xì)，因此對(duì)水域航線(xiàn)、定位目標(biāo)的可靠性均心中無(wú)數(shù)。大副回答說(shuō)船位偏南，船長(zhǎng)聽(tīng)后說(shuō)，至少要走 085 度，但因其態(tài)度不明確，航向仍為 080 度。 事故回放 某輪第 113 航次，于 2020 年 7 月 30 日抵達(dá)莫桑比克 MOCIMBOA港加載圓木約 2020 噸， 8 月 10 日裝貨完畢，吃水：前 米 ,后 米。 （ 2）船長(zhǎng)思想麻痹，盲目相信、依賴(lài)引水員操船、指揮，沒(méi)有履行對(duì)引水員的監(jiān)督職責(zé)。后經(jīng)救助，于 7 月 1 日脫淺。 輕信引水疏監(jiān)督，錯(cuò)誤指揮遭擱淺 某輪在委內(nèi)瑞拉出航道時(shí)發(fā)生擱淺事故， 12 天后在拖輪的協(xié)助下才脫淺，直接經(jīng)濟(jì)損失 88 萬(wàn)元人民幣。如 :當(dāng)兩船相距 海里時(shí)，船長(zhǎng)采取了小角度、多次向左改變航向的做法，不但未能增大會(huì)遇距離，還導(dǎo)致來(lái)船無(wú)法察覺(jué)到我船的意圖。航行中，船長(zhǎng)多次命令三副到駕駛臺(tái)兩側(cè)了望，使三副放棄了使用雷達(dá)對(duì)航行船舶的系統(tǒng)觀測(cè)，尤其是放棄了利用雷達(dá)對(duì)危險(xiǎn)船的連