【正文】 患者于2012年4月29日無誘因突發(fā)心悸，伴胸悶、頭暈，持續(xù)1h未緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖（ECG）檢查示陣發(fā)性室性心動過速（簡稱室速），心率120次/min，靜脈使用利多卡因、胺碘酮及心律平均無明顯效果。提示造影劑反流的程度與慢性肺動脈高壓導(dǎo)致的三尖瓣反流程度相關(guān)，也提示急性肺栓塞的預(yù)后不良。在高濃度對比劑情況下，這些征象對診斷右心功能不全的敏感性和特異性分別為81%和69%。血容量減少是心包炎的假象之一，體液容量的波動可以解釋診斷初期的疑問。本病例的特殊之處在于只發(fā)現(xiàn)胸腔積液而沒有典型的全身充血（如外周性水腫、大量腹水或病理性體重增加）。病理生理學(xué)原因尚不明確，可能的原因有右側(cè)或左側(cè)靜脈壓升高或淋巴回流受阻。盡管現(xiàn)在有心臟磁共振、CT檢查等手段，但仍要以心臟血管造影檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)。心臟超聲檢查經(jīng)常沒有特異性表現(xiàn)，心包增厚的敏感性只有37%?？紤]診斷：縮窄性心包炎 鑒別診斷：限制型心肌病診療計(jì)劃：對患者實(shí)施心包剝離術(shù)，未發(fā)現(xiàn)感染性或腫瘤進(jìn)展的病理證據(jù)，手術(shù)后患者癥狀很快好轉(zhuǎn)。胸部CT提示右側(cè)大量胸水，少量心包積液，很少量的腹水，對比劑反流進(jìn)入下腔靜脈和肝靜脈（圖1）。輔助檢查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)和凝血象均正常，肝功能如下：；堿性磷酸酶119IU/L(正常參考值為30～115IU/L)；轉(zhuǎn)氨酶正常，腦鈉素133pg/mL。 “活動后心累氣緊5月”收入院。腹部和骨盆CT顯示少量腹水和多個腸系膜周圍淋巴結(jié)腫大。胸腔積液乳酸脫氫酶50IU/L(胸水/血漿：)；(胸水/血清：)；葡萄糖112mg/dL。體格檢查：患者生命體征平穩(wěn)，體重標(biāo)準(zhǔn)。全身檢查提示有腹脹和位置不明確的腹痛。無論是室率控制還是節(jié)律控制，必須高度關(guān)注患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)腦卒中的危險(xiǎn)分層選擇血栓栓塞預(yù)防策略。我國房顫患 者并發(fā)腦卒中的發(fā)生情況也與國外類似。風(fēng)濕性瓣膜病導(dǎo)致的房顫在中國仍占有相當(dāng)?shù)谋壤?。根?jù)我國的資料[1]，%，估計(jì)我國目前約有1000萬房顫患者。若考慮短暫腦缺血發(fā)作(TIA)和無癥狀的腦卒中，伴隨房顫的腦缺血發(fā)作的發(fā)生率為7%/年。40 %/年，80歲以上的男 性和女性房顫的發(fā)病率分別為2%/%/年?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下房顫持續(xù)發(fā)作期間出現(xiàn)頻發(fā)RR間期，同時伴有與長HR間期相關(guān)癥狀者，作為房顫治療時 減藥、停藥或植入心臟起搏器的指征可能更有價(jià)值。問題： 心房纖顫的定義及心電圖表現(xiàn)是什么？心房顫動（房顫）是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的心房顫動波，是最嚴(yán)重的心房電活動紊亂，也是常見的快速性心律失常之一。利用心耳鉗鉗夾后，房速立即終止，轉(zhuǎn)為竇性心律，而松開鉗夾后即迅速恢復(fù)為房速，明確為右心耳起源房速。術(shù)后Holter可記錄到房顫，但心室率慢，患者無明顯不適。但竇性心律僅維持很短時間，其后迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榉克?。在除外手術(shù)禁忌證，征得患者同意后，行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療。Holter示全天持續(xù)性房顫，心室率慢，平均54次/min，總心率75831次/24h。 ：℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓120/80 mmHg。Holter示全天持續(xù)性房顫，心室率慢，平均54次/min，總心率75831次/24h。體格檢查：℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓120/80 mmHg。上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每周發(fā)作23次，不伴胸痛及暈厥。8年前，無誘因反復(fù)發(fā)作心悸，伴胸悶，并逐漸出現(xiàn)氣短，每次持續(xù)10min至數(shù)小時不等，發(fā)作逐漸頻繁，嚴(yán)重時伴有夜間呼吸困難，不能平臥。 【問題6】 該病人下一步應(yīng)如何處理？ 該病人應(yīng)擇期做冠脈造影檢查。此外，伴發(fā)急性下壁心肌梗死時如STIII抬高大于STII亦提示有右室心肌梗死的可能，心肌酶學(xué)改變與一般心肌梗死相似。 依據(jù)：①病人有13年前患急性心肌梗死的病史，本次心電圖顯示陳舊性前壁心肌梗死的改變；②入院當(dāng)日晚心前區(qū)疼痛，持續(xù)約15分鐘，難以忍受，伴大汗，面色蒼白，血壓及心率有所下降。 【問題3】 入院當(dāng)天晚上的病情變化應(yīng)考慮什么診斷？ 當(dāng)日晚上病人出現(xiàn)了明確的心肌缺血表現(xiàn)，心電圖顯示下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。因此，13年前的診斷是可靠的，目前可診斷為①冠心病，陳舊性前壁心肌梗死；②心律失常，陣發(fā)性室性心動過速。如患者疼痛劇烈，且一般狀況極差，而客觀檢查又無明確心肌梗死證據(jù)，則應(yīng)及時考慮到主動脈夾層可能 。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。急診檢測，心電圖顯示陣發(fā)性室性心動過速，積極治療病情好轉(zhuǎn)后入院。Standford分型而Stanford大學(xué)的Daily將夾層分為兩型[2]：若夾層累及升主動脈，則為A型（包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型），若病變在左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端開口，不累及升主動脈，則為B型（即DeBakeyⅢ型），A型約占全部病例的2/3，B型約占1/3。由于兒茶酚胺波動和高血壓急癥，吸煙也和主動脈夾層相關(guān)，%夾層患者的病因。已有胸和腹主動脈瘤的患者主動脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)增高。過去主動脈夾層常被稱為主動脈夾層動脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫，或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。如患者已發(fā)生心臟停搏或無脈電活動，必須立即心包穿刺，即使引流出少量積液，有時也能挽救患者生命。A型夾層的患者應(yīng)在監(jiān)護(hù)病房接受密切的監(jiān)測，直到進(jìn)行急診外科手術(shù)。手術(shù)主要為應(yīng)用人工血管部分或完全置換被切除的主動脈（包含內(nèi)破口部分），阻斷真假腔之間的血流交通。如患者疼痛劇烈，且一般狀況極差，而客觀檢查又無明確心肌梗死證據(jù)，則應(yīng)及時考慮到主動脈夾層可能 。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。胸廓無叩壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無干濕性啰音。蘭莉副主任醫(yī)師：病例特點(diǎn)：，起病急，病程短。一般情況下選用青霉索、氨芐西林、頭孢曲松或萬古霉素，并常合用1種氨基糖甙類抗生素?？垢腥局委煹目傮w原則應(yīng)首先選擇殺菌抗生素。提問：感染心心內(nèi)膜炎的定義及特點(diǎn)？ 感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大動脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。頭部MRI檢查（11月15日）顯示，左側(cè)顳頂枕交界區(qū)亞急性晚期腦血腫；右側(cè)頂葉海綿狀血管瘤可能，不排除出血（圖3)。先后兩次血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為糞腸球菌感染；藥敏試驗(yàn)顯示對利奈唑胺、慶大霉素、青霉素、萬古霉素和磷霉素敏感。另外，還應(yīng)與腦血管畸形相鑒別。血清β人絨毛膜促性腺激素、腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體(ANA)譜、抗可提取性核抗原（ENA)抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA) 譜、抗心磷脂抗體(ACA)譜等均呈陰性。 ： ：℃，皮膚黏膜、甲床未見皮疹、出血、淤斑。免疫學(xué) (細(xì)胞免疫）檢測：血清超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP) mg/L ,紅細(xì)胞沉降率126 mm/h。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：神志清楚、言語緩慢，反應(yīng)略遲鈍，高級智能差； 腦神經(jīng)無明顯異常；四肢肌力5級，肌張力正常；右側(cè)上肢針刺痛覺減退；雙側(cè)上肢腱反射活躍、雙側(cè)下肢膝腱反射可對稱引出、雙側(cè)跟腱反射未引出；右側(cè)下肢跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn) 準(zhǔn)；雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征陰性，右側(cè)Chaddock征、 Gordon征陽性；頸軟，Kernig征陰性；皮膚劃痕征陰性。9月23日再次出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，性質(zhì)同前，無肢體活動障礙及發(fā)熱，復(fù)查CT可見右側(cè)頂葉新發(fā)出血灶（圖lb)，經(jīng)對癥治療后病情恢復(fù)至可下床在平地活動。至外院就診，體格檢查呈淺昏迷， Glasgow昏迷量表（GCS)評分7分，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè) Babinski征陽性，頸項(xiàng)強(qiáng)直。主因反應(yīng)遲鈍、頭痛伴發(fā)熱2月余，于2012年11月9日入我院。心絞痛發(fā)作時，心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖，動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥lmm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥lmm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm)有診斷意義。阿司匹林是治療冠心病的常規(guī)用藥，可以抑制血小板聚集，防止血栓形成。惡化型心絞痛是冠狀動脈病變發(fā)展的表現(xiàn)，可發(fā)展為心肌梗死和猝死，所以預(yù)防治療尤其重要。②藥物治療 福辛普利10mg，每天1次；硝酸異山梨酯l0mg，每日3次；倍他樂克25mg，每天2次；氟伐他汀20mg，每晚1次；阿司匹林75mg，每晚一次?？刂聘哐獕?，血壓降到140／90mmHg以下。 (5)胃食管反流病：疼痛多發(fā)生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者有吞咽困難和吞咽痛。另外本病例胸部X線檢查未見異常，可排除此診斷。心動圖、運(yùn)動平板等輔助檢查，冠狀動脈造影可直接顯示是否有冠狀動脈疾病，提供直接的證據(jù)。 ：1)本患者心電圖僅有缺血性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查示心肌酶譜正常，據(jù)此強(qiáng)烈提示可排除。 ：(1)本病例的查體特點(diǎn)：除血壓高以外，無其他陽性體征。通過對胸痛特征的仔細(xì)了解，大致可以確定勞力性心絞痛、心肌梗死、胃食管反流癥、心包炎、肺梗死、主動脈夾層可能。 (4)超聲心動圖：示左室、左房略大，室間隔中下部及心尖部運(yùn)動幅度降低，與左室后壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)： (5)運(yùn)動平板：運(yùn)動試驗(yàn)陽性，運(yùn)動中，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0．2～。 輔助檢查：(1) 心電圖：竇性心律，VV6 ST段近似水平下移0．05～0．075mV，T波低平。心界不擴(kuò)大，心率70次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。 查體： T 36．6℃，P 70次／分，R l8次／分，Bp l68／96mmHg?；颊?年前開始上4層樓時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)幾十秒至1分鐘，休息約l分鐘可緩解，每個月發(fā)作1～2次。無論在醫(yī)院還是在家中，患者要確保使用2L蘇打瓶或牛奶壺計(jì)量其他液體來記錄自己的液體攝入量。需要使用與其生活密切相關(guān)的工具來教會患者劑量液體，如2升瓶。一些心力衰竭診治項(xiàng)目已經(jīng)將為買不起體重計(jì)的患者免費(fèi)提供體重計(jì)作為出院前常規(guī)。四）監(jiān)測每日體重監(jiān)測每日體重通?？捎脕碓u價(jià)心力衰竭患者容量狀態(tài)并指導(dǎo)治療。提供有關(guān)病理生理學(xué)、藥物、飲食限制、監(jiān)測體重和隨訪的書面材料有助于患者教育；不過，這些措施應(yīng)當(dāng)與醫(yī)務(wù)人員和患者的直接接觸相結(jié)合，如此才能更好地結(jié)合患者的問題進(jìn)行個人的學(xué)習(xí)和宣教。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者及其家庭的具體情況教育患者。出院前開始卡維地洛治療心力衰竭評價(jià)（IMPACTHF）研究顯示，與出院后開始用藥相比，住院期間開始應(yīng)用β受體阻滯劑的患者在門診隨訪期間能保持更高的β受體阻滯劑使用率。一）藥物治療治療指南明確規(guī)定了由于左心室收縮功能障礙導(dǎo)致的心力衰竭的藥物治療方案。腎血流量的減少可使腎小球?yàn)V過率減低或腎素分泌增加，進(jìn)而作用于肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原，形成血管緊張素Ⅰ。（三）心肌肥厚　持久的容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷加重時，可使心肌肥厚，心肌收縮的功能單位一肌節(jié)數(shù)目增多，因而心肌收縮力加強(qiáng)。（二）心室舒張末容量增加　由于交感神經(jīng)興奮，通過兒茶酚胺釋放增多，全身各組織器官內(nèi)的血管，包括阻力血管和容量血管有不同程度的收縮，使血容量重新分布，以保證心、腦等重要器官的供應(yīng)。影響心排血量的五個決定因素為：①心臟的前負(fù)荷，②后負(fù)荷，③心肌收縮力，④心率，⑤心肌收縮的協(xié)調(diào)。典型患者可有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史，心臟瓣膜聽診區(qū)可及相應(yīng)雜音，心臟超聲檢查有助于明確。：、P130次/分、BP120/70mmHg，R30次/分, 明顯發(fā)紺，大汗，端坐呼吸。頸靜脈怒張，心界擴(kuò)大，第一心音減低和心動過速；心尖區(qū)可聞及Ⅲ～Ⅳ級收縮期雜音及舒張期奔馬律；雙肺布滿中小水泡音及哮鳴音；肝腫大、肝頸靜脈返流征陽性；雙下肢輕度水腫。2．晚期可進(jìn)行心臟移植。6．放射性核素顯像：可有效鑒別缺血性或非缺血性原因引起的心力衰竭，可測定心室腔大小、室壁運(yùn)動異常及射血分?jǐn)?shù)。4．冠脈造影檢查：存在胸痛的DCM患者需要作冠脈造影或冠脈CTA檢測，有助于與冠心病鑒別。3．超聲心動圖：心尖四腔可見心臟增大而以左心室擴(kuò)大為顯著，左室室壁運(yùn)動彌漫性減弱；如有附壁血栓則多發(fā)生在左室心尖部；多合并有二尖瓣和三尖瓣反流。波、ST段降低及T患者的臨床表現(xiàn)輕重不一，許多有癥狀的患者其病情多為進(jìn)行性惡化，有10%~15%患者在一年內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。本病常伴有心律失常，病死率較高。室性或房性心律失常多見。典型患者可有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史，心臟瓣膜聽診區(qū)可及相應(yīng)雜音，心臟超聲檢查有助于明確。心超：全心擴(kuò)大，左室舒張末期直徑56mm，心臟搏動彌漫性減弱。：T：37℃，P：100bpm，R：21bpm，BP：158/88mmhg，神志清，精神尚可，呼吸稍促，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無發(fā)紺，兩肺呼吸音對稱，兩肺低聞及少許濕性啰音，心律欠齊，率約100次/分，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，心臟叩診相對濁音區(qū)擴(kuò)大。心超：全心擴(kuò)大，左室舒張末期直徑56mm，心臟搏動彌漫性減弱。查體：T：37℃，P：100bpm，R：21bpm，BP：158/88mmhg，神志清，精神尚可，呼吸稍促，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無發(fā)紺，兩肺呼吸音對稱，兩肺低聞及少許濕性啰音，心律欠齊，率約100次/分，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，心臟叩診相對濁音區(qū)擴(kuò)大。老年人及病竇綜合征者禁用。效果較毛花苷C（西地蘭）快，比維拉帕米（異搏定）慢，但副作用極少，原因是相當(dāng)多的室上性心動過速系經(jīng)房室結(jié)折返性，而靜注胺碘酮主要作用在房室結(jié)上，故可阻斷PSVT。此方法必須由醫(yī)生操作；④指壓眼球，也是先右后左，每次不超過10秒，不能用力過猛，否則有引起視網(wǎng)膜剝離的危險(xiǎn)。 ，心率越快，發(fā)生率越高。.提問：陣發(fā)性室上性心動過速定義？ 房室旁路參與的房室折返性心動過速 (AVRT)歸屬室上性心動過速(SVT)范疇 ,但激動折返徑路并不局限于希氏束以上 ,心室也是折返徑路的必需成分 發(fā)作性心悸是室上速病人最多見臨床癥狀 ,需要與其他心悸表現(xiàn)的心臟疾病相鑒別。 。全身皮膚、粘膜無黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，右側(cè)瞳孔3mm，左側(cè)瞳孔4mm，晶體呈乳白色。余未查。左側(cè)臀部見一4cm*6cm皮損，有少許白色膿性分泌物，小便處留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。體格檢查： T40℃ P158次/分 R24次/分 BP160/60mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面色潮紅，意識模糊，被動仰臥體位，查體合作。雙眼