保險(xiǎn)合同復(fù)效申請(qǐng)書-wenkub.com
2025-05-11 05:50 本頁(yè)面
【正文】 、醫(yī)院、診所、保險(xiǎn)公司或任何組織單位，就有關(guān)保險(xiǎn)合同變更事宜，查詢有關(guān)投保人或被保險(xiǎn)人的記錄、診斷證明及其他有關(guān)證明文件，本人和被保險(xiǎn)人均無(wú)異議?？蛻袈暶鳎?，并同意此聲明將作為申請(qǐng)本保險(xiǎn)合同復(fù)效、加保等其他變更之根據(jù)。、飲酒的建議和警告？□是 □否 □是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否，是否有行動(dòng)障礙或智能障礙、視力、聽(tīng)力或中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、脊柱、胸廓、五官、四肢或手指、足趾畸形或缺損、跛行、脊髓灰質(zhì)炎等其他缺陷？□是 □否□是 □否、治療?若是，對(duì)其結(jié)果醫(yī)師是否建議檢查、治療、用藥、住院或手術(shù)。 ？□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否第二部分 健康告知事項(xiàng)被保險(xiǎn)人投保人 厘米；體重 公斤；過(guò)去一年內(nèi)體重□增/□減 公斤，原因 。 投保人身高 厘米；體重 公斤；過(guò)去一年內(nèi)體重□增/□減 公斤，原因 ?！跏?□否□是 □否、曾被告知患有下列疾病或因此接受治療：、反復(fù)頭痛、暈厥、眩暈、胸悶、胸痛、心慌、呼吸困難、不能平臥、肢體麻木、紫紺、反復(fù)
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