【正文】 相對(duì)禁忌證包括腰骶椎、對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)或同側(cè)膝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重退行性改變。一、適應(yīng)證及效果在過去的30年里，由于無骨水泥全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)的成功，人們對(duì)髖關(guān)節(jié)融合術(shù)的興趣明顯地降低了，目前它只作為一種補(bǔ)救手術(shù)。Watson－Jones及其它人于30年代引入了內(nèi)固定方法。E引自NicholsSJ,LandonGC,TullosHS:JBoneJointSurg73A:1020,1991.）第三節(jié)髖關(guān)節(jié)1894年，德國的Huesner報(bào)道了第一例成功的髖關(guān)節(jié)固定術(shù)，他是為一個(gè)陳舊性先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者施行手術(shù)的。C，骨膜下剝離，組織瓣已向內(nèi)外側(cè)掀起，顯露出股骨、脛骨、膝關(guān)節(jié)和髕骨深面。鋼板在徹底融合后取出。將髕骨切成小片并且將其填塞到關(guān)節(jié)邊緣周圍的任何缺損處，或用螺絲釘將其固定到關(guān)節(jié)固定部位。股骨和脛骨可以臨時(shí)用斯氏釘貫穿固定。切除髕骨后放置好以備后用。他們認(rèn)為這種手術(shù)適合于困難的補(bǔ)救手術(shù)，特別適于有骨缺損需要作節(jié)段性骨移植的情況。與外固定相比，雙鋼板固定可以避免釘?shù)栏腥竞歪數(shù)乃蓜?dòng)，并且可以早期負(fù)重。他們還提到Osgood于1913年也報(bào)道了類似的方法。如果6－12周仍可見膝關(guān)節(jié)有明顯縫隙，則將近端或遠(yuǎn)端的鎖釘去掉以產(chǎn)生動(dòng)力加壓作用。將長尺放在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的前方，在兩根骨上劃線，用于確定旋轉(zhuǎn)對(duì)線。如果膝關(guān)節(jié)無活動(dòng)感染，用骨移植填充所有的間隙。小心將釘通過膝穿入脛骨近端，將釘尾埋入大粗隆內(nèi)。這種位置可以提供一些下肢的屈曲和外翻。從膝關(guān)節(jié)進(jìn)入擴(kuò)大股骨和脛骨髓腔，脛骨和股骨髓腔都擴(kuò)大到比所選的髓內(nèi)釘直徑大1－2mm為止，擴(kuò)大粗隆間髓腔到13mm。用骨刀和適當(dāng)?shù)娜リP(guān)節(jié)成形術(shù)器械去掉所有的膝關(guān)節(jié)植入物，刮出異物和骨侵蝕部分并且清理干凈，但要盡可能保留多的骨質(zhì)。切口，其的位置與全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)所用的切口接近。用皮膚保護(hù)器保護(hù)皮膚，再用9mm的空心擴(kuò)髓鉆套入導(dǎo)針后擴(kuò)髓到小粗隆水平。下面介紹的是全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后膝關(guān)節(jié)固定術(shù)的手術(shù)方法，在將固定術(shù)用于其他原因時(shí)，可以按照需要加以改進(jìn)。這種釘有長度為65cm、70cm和75cm，直徑為11cm和12cm等幾種規(guī)格。B，截除和使用髓內(nèi)釘和克氏針內(nèi)固定的關(guān)節(jié)固定術(shù)后。C和D，因用定做的全膝關(guān)節(jié)假體做關(guān)節(jié)成形術(shù)后感染而行骨截除術(shù)，注意骨缺失。 圖3－24圖3－24使用克氏釘?shù)乃鑳?nèi)釘固定膝關(guān)節(jié)固定術(shù)（見正文）。加壓包扎傷口，用后側(cè)石膏夾板從臀到足趾固定。針頭不要終止于骨干處，因?yàn)檫@樣可能引起應(yīng)力集中和脛骨的疼痛或骨折。將髓內(nèi)釘從大粗隆處套入導(dǎo)針順行插入。在導(dǎo)針外進(jìn)行股骨和脛骨擴(kuò)髓時(shí)以每次加大1mm的方式逐漸增加擴(kuò)髓鉆的大小。用一T型手柄鈍頭擴(kuò)髓鉆將股骨近端髓腔打開，順?biāo)枨煌ㄈ胍桓蛐晤^的導(dǎo)針到膝。全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中使用的對(duì)線定位器可以幫助切除脛骨和股骨表面，盡量少切除骨組織。如果原來有切口，就按原切口進(jìn)入，否則使用膝關(guān)節(jié)前側(cè)直切口。插入標(biāo)準(zhǔn)的髓內(nèi)釘和近端及遠(yuǎn)端可以鎖住的髓內(nèi)釘，以增加穩(wěn)定性和對(duì)旋轉(zhuǎn)的控制?？耸厢樤?jīng)是在膝關(guān)節(jié)固定術(shù)中最常使用的，然而隨著長骨骨折的髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展，一些公司現(xiàn)已能夠提供膝關(guān)節(jié)固定的髓內(nèi)釘，也可以定做與股骨或脛骨髓內(nèi)釘相似的用于膝關(guān)節(jié)固定的髓內(nèi)釘，這些新型的髓內(nèi)釘有在近端和遠(yuǎn)端用螺絲釘鎖住的優(yōu)點(diǎn)。Weiner、Scarborough和VanderGriend在治療39例患有膝關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤或侵襲性良性腫瘤時(shí)，使用了腫瘤切除后異體骨插入移植、髓內(nèi)釘固定的關(guān)節(jié)固定術(shù)。Donley、Mathews和Kaufer報(bào)道了20例因?yàn)槿リP(guān)節(jié)成形術(shù)感染或創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)，但年齡又太輕不適于膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者，應(yīng)用了髓內(nèi)釘固定，其中17例（85％）融合。Puranen等報(bào)道了33例使用髓內(nèi)釘固定膝關(guān)節(jié)的病例，有32例（96％）成功地融合。（引自WindsorRE:,editor:Surgeryoftheknee,ed2,NewYork,1993,ChurchillLivingstone.）（二）使用髓內(nèi)釘?shù)年P(guān)節(jié)固定術(shù)髓內(nèi)釘固定方法在患者有廣泛的骨質(zhì)缺失而使得大面積的松質(zhì)骨不能經(jīng)受加壓作用時(shí)，可能是最適用的，如在腫瘤切除術(shù)后或全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后。 圖3－23圖3－23用于膝關(guān)節(jié)固定術(shù)的外固定配置。穿入（圖3－23，C）。如果使用多針雙平面固定器，要分別在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端平行橫穿三根針（圖3－23，A）；如果骨表面足夠，通常這種固定就可以滿足需要。閉合并和包扎切口。－8176。Charnley從美容方面考慮，主張將膝關(guān)節(jié)固定于完全伸直的位置。用電鋸與脛骨縱軸垂直地橫行切除脛骨上表面的軟骨層和1cm厚的骨片。劈開股四頭肌和髕韌帶，切除髕骨。Knutson、Lindstrand和Lindgren也報(bào)道了患者行最小限制型或部分限制型關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后，加壓融合的成功率為52％，而行鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)假體置換術(shù)失敗后的加壓融合率只為38％。象用Charnley架的那種在膝關(guān)節(jié)上下各打一根釘?shù)墓潭ㄐg(shù)目前已經(jīng)不再使用了，而使用單側(cè)、雙側(cè)和環(huán)形等多種多釘固定器，其融合率從30％到100％不等。加壓固定的優(yōu)點(diǎn)包括：通過融合部位可獲得良好而穩(wěn)定的加壓及可在感染性或神經(jīng)病性關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端和近端實(shí)施固定。二、手術(shù)方法膝關(guān)節(jié)固定術(shù)有很多方法，可以按所用的固定方式進(jìn)行分類?；颊咝g(shù)后的顧慮包括：引起公眾的注意、乘坐公共交通工具困難、在劇院和體育館坐座時(shí)難于伸腿及摔倒后站起困難等。其他可能的適應(yīng)證包括：感染后疼痛性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)硬、結(jié)核、創(chuàng)傷、麻痹性疾病引起的嚴(yán)重畸形、神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病和膝關(guān)節(jié)周圍惡性或潛在惡性疾患。后來Brashear和Hill建議應(yīng)該使克氏針從股骨大粗隆進(jìn)入以免引起股骨皮質(zhì)窗處的骨折。B，踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)。管型石膏要到踝及距下關(guān)節(jié)牢固融合后才可以去掉。為適應(yīng)局部的腫脹，在足及踝的背側(cè)石膏上開一個(gè)長方形的窗，將鋸下的石膏再蓋。如果手術(shù)是在關(guān)節(jié)囊外操作，就不要切開關(guān)節(jié)囊。這個(gè)操作也可以在關(guān)節(jié)囊外側(cè)進(jìn)行。像加壓固定的手術(shù)那樣安放引流管，從足趾到脛骨上端用蓬軟的敷料包扎，同短腿石膏固定。在固定處的近端通過的外側(cè)的皮膚切口各安放兩個(gè)螺絲，注意不要損傷腓神經(jīng)。在安放近端螺絲釘時(shí)，從向外伸出的定位器上的15cm標(biāo)記處開始，通過標(biāo)記處遠(yuǎn)端的孔中的鉆頭套管插入鉆頭，這個(gè)孔與髓內(nèi)釘上的近端15cm標(biāo)記孔一致。用測深器測量螺絲釘?shù)拈L度。如果從遠(yuǎn)端只能穿入一枚螺絲釘（因?yàn)橐呀?jīng)無距骨體），使用5mm的螺絲釘可以更好地固定跟骨的松質(zhì)骨。2．因?yàn)楦亲愕妆砻娴妮喞沟冒阉鑳?nèi)釘放在中線以外的位置都很困難，所以在跟骨上向內(nèi)移動(dòng)髓內(nèi)釘使它位于正確的解剖位置上，比將釘放在跟骨跖底中線上而將整個(gè)跟骨輕度向內(nèi)移困難的多。(引自GravesSC,KileTA,LedermanR,etal:ReVisionnail,techniquemanual,Memphis1997,Smithamp。（引自StephensonKA,KileTA,GravesSC:FootAnkle17:781,1996.） 圖3－20圖3－20ReVision髓內(nèi)釘可以用于踝關(guān)節(jié)或脛跟骨固定術(shù)。A，矢狀面的線從第二趾尖到足跟中心。要保證在向外伸出的定位器上的入口恰好位于腓骨的前方，否則腓骨前側(cè)皮質(zhì)將會(huì)使為近端的鎖釘鉆孔的鉆頭輕度向前傾，這樣的話，向外伸出的定位器上的鎖釘孔與髓內(nèi)釘上相應(yīng)的孔將不在同心上。這種髓內(nèi)釘有直徑為11mm、12mm和13mm，長度為15cm、18cm和21cm幾種型號(hào)。每次擴(kuò)大跟骨和脛骨1mm。在透視下使導(dǎo)針穿入脛骨髓腔內(nèi)。為固定作完關(guān)節(jié)面清楚等準(zhǔn)備后，通過將髕骨向上推，使足位于背屈跖屈中立位、外翻8－10176。通過解釋操作過程和在周圍皮膚上噴氯乙烷或用小量的利多卡因麻醉，可以使患者更容易接受這種操作?；颊咄ǔＴ谛g(shù)后第二天或第三天出院，要鼓勵(lì)患者休息和抬高患肢2－3周。用抗生素溶液沖洗傷口后逐層縫合切口。距骨頭和距骨頸可以用螺絲釘或斯氏釘固定到脛骨前部上，我們主張?jiān)诒硞?cè)皮瓣上作一個(gè)前內(nèi)側(cè)小切口，用一根針通過舟骨背側(cè)突起，穿過距骨頭頸后固定到脛骨上，以防止在距舟關(guān)節(jié)處前足和中足相于對(duì)后足而發(fā)生跖屈。用大手鉗將四個(gè)螺母擰緊，保證釘上的Allen固定螺母是牢固的。內(nèi)外踝是很好的移植骨的來源。如果固定足的縱向斯氏釘妨礙近端釘?shù)倪M(jìn)入，可將其向遠(yuǎn)端拔除一些，就可以使第一根和第二根釘通過。注意不要使釘太靠前，否則將因?yàn)獒敶蠖嘣谄べ|(zhì)骨中鉆入，而產(chǎn)生熱量引起骨壞死。和跖屈－背屈中立位的位置上。因而，在第一個(gè)近側(cè)釘穿入脛骨時(shí)，應(yīng)將足擺在外旋10176。在釘周圍向內(nèi)側(cè)牽開軟組織，與第一根釘鉆入的深度相同。從加壓外固定架橫臂中間孔或前側(cè)孔插入第二個(gè)釘，在這個(gè)孔下方的皮膚處作一小切口，其大小應(yīng)比釘?shù)膶挾却?2位，以確保釘周圍皮膚無張力。使釘留在跟骨內(nèi)、外側(cè)外面的長度一樣，而螺紋留在跟骨內(nèi)。穿過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)時(shí)要慢，在內(nèi)側(cè)軟組織處觸摸到釘尖，要保證釘在神經(jīng)血管束的跖后側(cè)。切口通過皮膚時(shí)要避開腓腸神經(jīng)。固定：使用直徑為4－5mm、中1/3有螺紋的螺紋釘固定。這根釘應(yīng)該從脛骨頂?shù)闹虚g穿入，既在內(nèi)外側(cè)平面的中線上，也在前后平面的中線上。去除跟骨后關(guān)節(jié)面所有的軟骨和軟骨下骨，也包括跟骨載距突，為關(guān)節(jié)固定準(zhǔn)備跟骨后關(guān)節(jié)面。如果去除距骨體有困難，可以將其分成四部分。通常距骨頭的關(guān)節(jié)面朝向內(nèi)側(cè)和跖側(cè)，舟骨向外上方半脫位。確定脛骨頂?shù)那皟?nèi)側(cè)部分，放一個(gè)止血鉗或Freer起子。如果需要截骨但對(duì)距骨體與跟骨后關(guān)節(jié)面相結(jié)合處的位置仍有疑問時(shí)，在有疑問處互相垂直放入互相垂直的兩根針，攝正側(cè)位X線片幫助確定距骨與跟骨之間的截骨部位?；氐骄喙翘帲_定距骨頸和距骨體交界處，從距骨頸部將距骨體切下。用持骨鉗把持住腓骨近側(cè)部分，銳利地切除整個(gè)遠(yuǎn)端部分。掀起跗骨竇處的全厚皮瓣，其中包括伸肌支持帶的所有成分、距骨頸部韌帶和所有趾短伸肌腱和母短伸肌腱，顯露距骨頸、后關(guān)節(jié)面和跗骨竇。此切口應(yīng)該只切開皮膚，因?yàn)殡铚\神經(jīng)就在小腿下端的皮下組織和深筋膜之間。C，滑動(dòng)植骨。（2）術(shù)后處理術(shù)后6周拆除長腿石膏并拔除斯氏釘，更換短腿行走管型石膏到牢固融合。外旋位置，用螺絲釘將植骨片近端固定到脛骨上（圖3－18，D）。從脛骨遠(yuǎn)端前方用電鋸截取一條5cm，在距骨頸上方作一深2cm的橫槽，將脛骨植骨片滑動(dòng)插入槽中（圖3－18，C）。（1）手術(shù)方法（Blair；Morris、Hand和Dunn）從踝關(guān)節(jié)近側(cè)8cm到內(nèi)側(cè)楔骨作一前側(cè)縱形切口（圖3－18，A），在母長伸肌腱和趾長伸肌腱之間分離，向內(nèi)側(cè)牽開血管神經(jīng)束。拆除石膏后穿彈力襪數(shù)周，并作足和足趾的功能鍛煉。用切下的內(nèi)外踝部分制成碎骨條填充滿任何遺留在關(guān)節(jié)周圍的空隙。在足對(duì)線位置正確的情況下安裝Calandruccio架（見圖3－2）。（1）手術(shù)方法（Stewart和Harley）在脛骨前嵴內(nèi)側(cè)1cm作一前內(nèi)側(cè)切口、在腓骨前緣作一前外側(cè)切口（圖3－17，A），在骨膜下顯露內(nèi)外踝。Nephew.）4．聯(lián)合進(jìn)行內(nèi)外踝縮窄截骨的脛距關(guān)節(jié)固定術(shù)脛距關(guān)節(jié)固定術(shù)后，內(nèi)外踝可能與鞋幫摩擦，踝的外觀有些患者可能也不能接受。K，將固定架與釘相連。G，在安插脛骨釘時(shí)可以使用光滑的釘穿過足底、跟骨和距骨進(jìn)入到脛骨骨髓腔以維持位置。C，插入后側(cè)距骨釘。持續(xù)的疼痛，特別是在負(fù)重時(shí)疼痛加重，X線片沒有或幾乎沒有融合的征象使時(shí)，則有假關(guān)節(jié)形成的可能。術(shù)后10－14天拆線并檢查手術(shù)部位是否有感染。用有支撐前足預(yù)防足下垂的短腿石膏夾板或管型石膏固定。如果釘周皮膚有張力，要在其周圍作一個(gè)或多個(gè)皮膚小切口減張。加壓力可使釘輕微彎曲，但骨質(zhì)疏松時(shí)這樣做會(huì)造成釘有可能從骨中拉脫，所以需要通過前后位及側(cè)位透視或X線片觀察脛骨和距骨之間的界面來確定壓力是否適當(dāng)。這時(shí)仔細(xì)確定足的位置，以避免前足下垂、脛骨在距骨上后移和后足內(nèi)外翻。雖然透視或X線片可能對(duì)確定脛骨進(jìn)釘位置不是很必要，但是也可以在不必去掉定位器時(shí)使用。脛骨進(jìn)釘點(diǎn)之間要有一定的間距以免外固定器之間相互影響，要從定位器串孔中不同的孔插入脛骨釘。通過觸摸來確定脛骨縱軸的中心并在表而做出標(biāo)記。選擇好第二個(gè)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)后，通過皮膚的小切口插入釘套管和導(dǎo)針。釘應(yīng)該位于骨質(zhì)好的部分并且離開距骨修整面足夠遠(yuǎn)，以避免加壓時(shí)將骨質(zhì)拉豁；小心不要將釘穿進(jìn)距下關(guān)節(jié)。在內(nèi)踝后方切皮膚上一個(gè)2－3cm的小口，與足底面平行、與距骨縱軸垂直穿入第一根釘。修整后當(dāng)跖行時(shí)，脛骨和距骨表面應(yīng)該平坦而且接觸面積最大。截骨修整脛骨和距骨關(guān)節(jié)面使得將足維持于踝關(guān)節(jié)融合位置時(shí)兩者有最大的骨接觸面積。C，螺絲釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)。如果早期愈合滿意，應(yīng)用短腿負(fù)重管型石膏直到融合，通常為術(shù)后10到14周。（2）術(shù)后處理引流管通常在術(shù)后第二天拔除，術(shù)后10天去除敷料并拆線，更換短腿非負(fù)重管型石膏。如果患者骨質(zhì)非常疏松則需要加墊圈。取出其中一個(gè)鉆頭，測量孔深度，（圖3－15，D）。，一個(gè)從跗骨竇區(qū)開始，另一個(gè)正好位于外側(cè)突上方（圖3－15，C）。這時(shí)關(guān)節(jié)面可以很容易地對(duì)合在一起而獲得滿意的對(duì)線。使骨面接觸，仔細(xì)檢查對(duì)線情況，如果存在對(duì)線不佳，則從脛骨遠(yuǎn)端進(jìn)一步去除骨組織以使關(guān)節(jié)對(duì)線達(dá)到要求，偶爾需要從距骨上截骨。如果骨質(zhì)疏松或有嚴(yán)重的畸形，還要通過內(nèi)側(cè)另外的切口將內(nèi)踝全部切除。沿脛骨后部分（去掉腓骨遠(yuǎn)端后已經(jīng)得以顯露）切開深筋膜，輕柔地用骨膜起子繞過脛骨后部到跟骨內(nèi)側(cè)，將脛骨和踝關(guān)節(jié)后部的軟組織剝除，在脛骨遠(yuǎn)端周圍用牽開器向前后牽開組織以露踝臼。向前解剖到越過脛骨和踝關(guān)節(jié)前方部分。使用大腿充氣止血帶，在同側(cè)髖下墊一沙袋以增進(jìn)足與踝關(guān)節(jié)外側(cè)的顯露。E，在髂骨植骨塊上鉆孔。A，皮膚切口。（2）術(shù)后處理兩周后將石膏開窗或更換石膏，并拆線。用手分開踝關(guān)節(jié)間隙，打入植骨片，使其寬面向前、植骨面與脛骨和距骨表面緊密接觸。用骨鑿和錘子在水平方向從脛骨和距骨上去除關(guān)節(jié)軟骨，但是不去除脛骨和距骨的垂直關(guān)節(jié)面和腓骨關(guān)節(jié)面上的軟骨，適當(dāng)?shù)匦ㄐ吻谐敲嬉猿C正畸形。（二）脛距關(guān)節(jié)固定術(shù)脛距關(guān)節(jié)固定術(shù)是踝關(guān)節(jié)固定術(shù)中最常用的一種，對(duì)單獨(dú)的踝關(guān)節(jié)疾患效果通常是滿意的；但是當(dāng)踝關(guān)節(jié)伴有嚴(yán)重排列紊亂或骨缺損（如全踝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后）時(shí)、有較大軟組織問題、感染、缺血性壞死或神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎等情況，則手術(shù)復(fù)雜并且范圍更廣泛，第6章敘述全踝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后的踝關(guān)節(jié)固定術(shù)。Myerson和Quill比較了經(jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)固定和切開關(guān)節(jié)固定的結(jié)果：％的愈合，％愈合。他們認(rèn)為這種方法適于治療有嚴(yán)