【正文】 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院前急救出診急診科負(fù)責(zé)安排視情況分類處理120呼叫（病人患急性病、交通事故、突發(fā)事件、下級(jí)醫(yī)院求援、重危病人轉(zhuǎn)送等）院外環(huán)節(jié)傳染科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1．病床使用率85％。第六十四條 危重病人轉(zhuǎn)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)護(hù)人員接應(yīng)或者護(hù)送。第六十條 出院病人帶藥以一周量為限，帶藥品種不得超過(guò)4種，由主管醫(yī)師開臨時(shí)醫(yī)囑，由當(dāng)班護(hù)士到住院藥房取回交給病人，外地病人可適應(yīng)放寬。第五十六條 麻醉師必須隨請(qǐng)隨到參加臨床各科搶救呼吸、心跳驟停等危重病人。危重和全麻的病員，司麻者要親自護(hù)送病員到ICU，并向醫(yī)護(hù)人員及家屬交待病情及注意事項(xiàng)。全麻病人術(shù)前至少禁食5小時(shí)，飽食病人或有腸梗阻病人進(jìn)行全麻時(shí)更應(yīng)提高警惕，應(yīng)先行胃腸減壓，考慮選拔清醒氣管內(nèi)插管并使套囊充氣，或?qū)⑹彻茏枞乐狗盗?。第五十二條 進(jìn)行硬膜外麻醉必須掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，隨時(shí)作好心肺復(fù)蘇搶救的準(zhǔn)備工作。當(dāng)病人及家屬對(duì)麻醉有所了解后，由家屬在“麻醉同意書”上簽字。必須掌握病人的心肺功能情況及對(duì)麻醉的耐受性，確定麻醉方式，開好術(shù)前醫(yī)囑。術(shù)后腹部脹氣及尿潴留應(yīng)進(jìn)行妥善處理。正確掌握輸血、輸液量及速度，防止發(fā)生心、肺、腎功能衰竭。手術(shù)人員必須隨時(shí)保持周圍的藥品整齊有序，保持室內(nèi)安靜，不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題。本院實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，必須按照本院《手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理規(guī)定》及《分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》在術(shù)前討論時(shí)確定主刀醫(yī)師。必須進(jìn)行認(rèn)真的術(shù)前討論，仔細(xì)確定手術(shù)方案，估計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備。第四十三條 危重病人生命體征未穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)以搶救為主。第四十一條 住院醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉特殊送檢（如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、病理標(biāo)本檢查）標(biāo)本的取材方法、注意事項(xiàng)及送檢時(shí)間，并向護(hù)士交待清楚。夜間值班最遲應(yīng)于上班前1小時(shí)起床巡視病房，認(rèn)真書寫交接班報(bào)告，整理值班室和醫(yī)生辦公室。第九章 值班與交班第三十五條 值班醫(yī)師要做好病房管理工作，晚11時(shí)協(xié)助護(hù)士清理探視人員，準(zhǔn)時(shí)關(guān)燈，保持病區(qū)安靜，睡覺(jué)時(shí)間不得早于晚12時(shí)，遇重大問(wèn)題應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告院總值班。第三十四條 搶救危重病人未成功，有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的，主管醫(yī)生和科室應(yīng)向病人家屬作好解釋工作，并立即報(bào)告科主任和醫(yī)務(wù)科。第三十條 醫(yī)保病人的檢查治療，必須遵守醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，事先履行相關(guān)的手續(xù)。需要控制輸液速度的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑中注明。第二十七條 應(yīng)用抗生素，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守中華醫(yī)學(xué)會(huì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》。新入院病人應(yīng)當(dāng)在檢診完畢后半小時(shí)內(nèi)開出醫(yī)囑，使入院病人盡快得到治療。第七章 治 療第二十四條 主管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)制定合理的治療方案，治療方案根據(jù)病情需要應(yīng)當(dāng)包括服藥、注射、手術(shù)、穿刺、理療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等，治療方案的實(shí)施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。擇期手術(shù)病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行術(shù)前討論，重大手術(shù)病人必須在手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前討論。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告和做好會(huì)診記錄工作。遇危重病人，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨訪會(huì)診意見實(shí)施結(jié)果。非緊急情況，申請(qǐng)科室應(yīng)提前一天將會(huì)診前一段的病情摘要發(fā)給參加會(huì)診人員。緊急會(huì)診時(shí)申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)配合。會(huì)診醫(yī)生應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)在經(jīng)治醫(yī)師陪同下完成會(huì)診，并在“請(qǐng)會(huì)診記錄”后書寫“會(huì)診記錄”。重大疑難病人要請(qǐng)示報(bào)告二線醫(yī)師或科主任，必要時(shí)請(qǐng)求會(huì)診。觀察重危、疑難、發(fā)熱、待查、新入院及術(shù)后病人的病情變化。以上醫(yī)師查房重點(diǎn)是對(duì)新入院病人、危重病人及診斷不明確、治療效果不明顯的病人進(jìn)行查房，提出診治意見，查房要按醫(yī)院規(guī)定正規(guī)進(jìn)行。第十三條 出院病人應(yīng)當(dāng)于出院24小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)療文件的書寫。第十一條 危重病人每天不得少于一次病程記錄，病情驟變者應(yīng)隨時(shí)記錄，時(shí)間具體到分鐘。第八條 必須由本院經(jīng)治醫(yī)生書寫的病歷項(xiàng)目：入院記錄、再入院記錄、首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、交接班記錄、會(huì)診或院外會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、接收記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、出院記錄、病案總表（住院病歷總表）。醫(yī)療文書書寫時(shí)間采用24小時(shí)連續(xù)計(jì)時(shí)法。遇重危病人誤收，首收科室要積極搶救，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科。對(duì)急危重病人，收治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡快完成入院記錄和首次病程記錄；對(duì)一般病人，收治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。即使是誤收，也不得以任何理由拒收或推諉病人，不得無(wú)記錄、不搶救將病人直接轉(zhuǎn)入他科。第二章 住院病人的接診和檢診第四條 接診病人入院后，值班護(hù)士必須立即接診病人，根據(jù)病情安排床位，備好所需物品。醫(yī)療護(hù)理人員必須履行本院規(guī)定的崗位職責(zé)，堅(jiān)守崗位，認(rèn)真工作。本辦法從2008年7月1日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸醫(yī)務(wù)科。新的《病歷書寫基本規(guī)范》與現(xiàn)行的《病歷書寫規(guī)范》大同小異，只作了適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充、完善和調(diào)整。本規(guī)定自2003年11月1日起執(zhí)行。門診病歷、入院記錄各項(xiàng)各項(xiàng)目一律要認(rèn)真填寫，如有空缺，如住院病歷發(fā)生丙級(jí)病歷與門診有產(chǎn)者，直接責(zé)任人參照第3條減半考核，并取消年度考核評(píng)優(yōu)資格。直接責(zé)任人取消年度考核評(píng)優(yōu)資格，一季度無(wú)獎(jiǎng)。管理及考核：病歷質(zhì)量管理實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和病案管理委員會(huì)定期對(duì)科室的病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核，科室負(fù)責(zé)人要有計(jì)劃地審查本科的每份病歷，負(fù)責(zé)科室病歷質(zhì)量的總結(jié)、分析，并定期上報(bào)，科主任負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)成員的病歷質(zhì)量進(jìn)行考核，各級(jí)人員的職責(zé)和具體考核如下：病案管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)如未每季度定期對(duì)科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、檢查，扣委員會(huì)主任5分/次，其他相關(guān)人員2分/次。出院記錄、死亡記錄須在病人出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡病歷討論在患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論和記錄。特別規(guī)定：新入病人入院3天內(nèi)必須每日至少記錄1次病程記錄?？剖壹皞€(gè)人的病歷甲級(jí)率≥90%，科室及個(gè)人的處方合格率≥98%。住院病歷要求在入院后24小時(shí)內(nèi)完成，爭(zhēng)論病歷應(yīng)及時(shí)完成。住院醫(yī)師需另寫入院記錄和首次記錄。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。轉(zhuǎn)院記錄最科主任審查簽字。手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地入病程記錄內(nèi)和手術(shù)記錄單。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，科主任、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。醫(yī)師應(yīng)簽全名，上級(jí)醫(yī)師為下級(jí)醫(yī)師修改病歷，要用紅色墨水筆。（2）診斷時(shí)查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。供應(yīng)室（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。理療科及針灸室（1）進(jìn)行各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。（4）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科室、患者姓名。（5）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別。檢驗(yàn)科（1）采集標(biāo)本時(shí)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。?）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。母嬰核對(duì)制度分娩后核對(duì)：（1）嬰兒娩出后，在病歷上印上嬰兒腳印，核對(duì)性別與母親姓名；（2）讓母親確認(rèn)自己嬰兒性別。（3）臨床科室到輸血科取血時(shí)及在準(zhǔn)備實(shí)施輸血前均要核對(duì)，輸血查對(duì)應(yīng)由二人核對(duì)并簽名。輸血查對(duì)制度（1）查對(duì)內(nèi)容：①查庫(kù)血采血日期、有效期、血液顏色、凝塊或溶血，并查儲(chǔ)血器有無(wú)裂痕、封閉程度。注射青霉素前，查敏試結(jié)果?！叭椤保翰僮髑安?、操作中查、操作后查。（6）住院病區(qū)護(hù)士每天1次小查對(duì)（針對(duì)當(dāng)天的臨時(shí)醫(yī)囑及變更醫(yī)囑），每周兩次大查對(duì)（針對(duì)所有病人的所有醫(yī)囑）。（2）常規(guī)醫(yī)囑開具后，處方者應(yīng)檢查一遍后再交由護(hù)士主班執(zhí)行。重大手術(shù)討論會(huì)由科主任或正（副）主任醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理組及有關(guān)人員參加；一般手術(shù)（大、中、?。┯煽浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。大手術(shù)：鼓膜修補(bǔ)術(shù)，喉切開術(shù)，鼓室手術(shù)，額竇開放術(shù)，雙側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù)，復(fù)雜的先天性腭裂修補(bǔ)術(shù)，腮腺混合瘤切除術(shù)。大手術(shù)：子宮全切術(shù)，產(chǎn)鉗術(shù)，外陰廣泛性切除術(shù)，附件惡性腫瘤根治性切除術(shù)。大手術(shù)：膽腸吻合術(shù)，腹部外傷和病因診斷不明的剖腹探查術(shù)，結(jié)腸直腸腫瘤手術(shù)，乳癌根治術(shù)，甲狀腺次全切術(shù)，肝左外葉切除術(shù)，尿道下裂修補(bǔ)術(shù)，腎切除術(shù)，腎上腺部分或全切除術(shù)，復(fù)雜手外傷手術(shù)，人工股骨頭置換術(shù)，半月板摘除術(shù)，腰胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)，椎間盤突出摘除術(shù)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，半盆骨切除術(shù)，巨大骨腫瘤切除術(shù)，重癥顱腦挫傷手術(shù)，大腦半球腫瘤切除術(shù)，小腦半球腫瘤切除術(shù)，脊髓手術(shù)，腦積水手術(shù)，腦室內(nèi)占位性病變手術(shù)，肺葉切除術(shù)，食管癌切除術(shù)，縱隔腫瘤切除術(shù)，動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。手術(shù)畢待病情穩(wěn)定后，方可送病人回病房并向值班人員交代注意事項(xiàng)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開出手術(shù)病人術(shù)后醫(yī)囑，寫好手術(shù)記錄后方可離開病房。助手應(yīng)按照主刀的要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病人的情況時(shí)助手有責(zé)任提醒主刀注意，可相互商討，但必須配合主刀，緊密合作。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)與手術(shù)前預(yù)計(jì)情況不符合，需要擴(kuò)大或改正手術(shù)范圍、方式或手術(shù)中病情發(fā)生變化可能危及生命者，應(yīng)告知病員家屬和征得同意并簽字，需要請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或院領(lǐng)導(dǎo)者及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告。凡需手術(shù)治療的傷病員，應(yīng)作好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，盡可能明確診斷，嚴(yán)格手術(shù)指征，并需征得病員、家屬或單位簽字同意。手術(shù)分級(jí)管理制度根據(jù)我院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和手術(shù)的復(fù)雜性，為保障治療效果、提高醫(yī)療質(zhì)量，將手術(shù)分為四級(jí)：一般手術(shù)及小手術(shù)（一級(jí)），中等手術(shù)（二級(jí)），大手術(shù)（三級(jí)），復(fù)雜、疑難手術(shù)和新開展手術(shù)（四級(jí)）。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。一般在當(dāng)日內(nèi)完成，科間會(huì)診應(yīng)由各科主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師擔(dān)任。五、每次搶救完畢，要進(jìn)行搶救工作小結(jié)，并按規(guī)定項(xiàng)目（日期、病歷號(hào)、患者姓名、診斷、搶救類別、結(jié)果等）填寫搶救登記卡，每月統(tǒng)計(jì)一次，填入月報(bào)表上報(bào)醫(yī)務(wù)科。作好搶救記錄：搶救過(guò)程中患者的病情變化、搶救時(shí)間、搶救措施有經(jīng)過(guò)、效果、主持搶救工作醫(yī)師的意見、參加搶救人員姓名技術(shù)職稱、向患者家屬（單位）所交待的情況及患方的意見均應(yīng)及時(shí)記入病歷。各科室對(duì)常見搶救病種要訂出搶救常規(guī)，包括搶救程序、技術(shù)措施、所需設(shè)備和組織安排?？萍?jí)搶救，由科主任組織，全科成立搶救組。討論會(huì)由科主任主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加，討論摘要?dú)w入病史。討論會(huì)由科主任或正（副）主任醫(yī)師主持，經(jīng)治住院醫(yī)師和主治醫(yī)師充分準(zhǔn)備，有關(guān)人員參加。護(hù)理要求：注意觀察病情變化；采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高其自護(hù)能力，促進(jìn)身心康復(fù)；做好一般護(hù)理記錄。護(hù)理要求：派專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，制定護(hù)理措施，做好基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；備齊急救器材、藥品，隨時(shí)準(zhǔn)備急救；及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整書寫危重病人護(hù)理記錄。住院醫(yī)師查房時(shí)要詳細(xì)了解患者病情，聽取護(hù)士匯報(bào)，全面檢查，分析資料，開好醫(yī)囑，督促執(zhí)行，做好記錄。二、主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房每日1次，于晨交班后（一般8時(shí)30分）按時(shí)帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開出醫(yī)囑，危重患者應(yīng)定時(shí)及時(shí)及多次查房。教學(xué)查房和考核查房可與主任查房相結(jié)合進(jìn)行。主治醫(yī)師提前2天提出重點(diǎn)病例和需要解決的問(wèn)題向科主任匯報(bào)，根據(jù)輕重緩急做好安排。 ，首診醫(yī)師需先征得上級(jí)醫(yī)師或/和本科室負(fù)責(zé)醫(yī)師同意，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院行政值班室。若病情復(fù)雜、涉及多種疾病，須報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人協(xié)助處理或組織會(huì)診。用過(guò)的敷料要燒毀。（12）傳染病員病種分室收治隔離，并有醒目的隔離標(biāo)志。病房?jī)?nèi)污布類清點(diǎn)后采用雙套袋法運(yùn)出，洗漿房須先作消毒處理后再清洗。（8）出院、轉(zhuǎn)科、死亡病員的床單元，須做好終末消毒處理。并每日用紫外線消毒，每周用化學(xué)藥物熏蒸消毒，每月作空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并作記錄。定期檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，不得使用過(guò)期物品。（2）診療、換藥、處置前后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡手。四、培訓(xùn)管理小組負(fù)責(zé)對(duì)新調(diào)入、分配來(lái)院人員進(jìn)行傳染病管理的崗前培訓(xùn)，并考核。疫情報(bào)告培訓(xùn)制度為貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，積極預(yù)防，控制傳染病的流行，加強(qiáng)法定傳染病報(bào)告管理，保證傳染病疫情報(bào)告順利進(jìn)行，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本疫情報(bào)告培訓(xùn)制度。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。三、傳染科轉(zhuǎn)鉢制度：對(duì)本院不能診治或診治困難的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后方可轉(zhuǎn)院，特殊病例報(bào)業(yè)務(wù)副院或院長(zhǎng)批準(zhǔn)后才能轉(zhuǎn)院。二：轉(zhuǎn)出傳染科制度：在傳染科住院的疑似傳染性病員，經(jīng)治療檢查排除傳染病，經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診后，需轉(zhuǎn)出傳染科治療。傳 染 病 病 人 轉(zhuǎn) 診 制 度我科轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科遵照四川省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)院工作基本規(guī)范》的要求進(jìn)行,具體規(guī)范如下：一、轉(zhuǎn)入傳染科制度：病員在其它科室住院治療，經(jīng)我科會(huì)診確診為傳染性疾病或?yàn)橐伤苽魅拘约膊。柁D(zhuǎn)傳染科治療。預(yù)防保健科每天將全院卡片匯總審核后，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)疾控中心。住院后才確診或疑似傳染性疾病的病人由住院部醫(yī)生填卡。14歲（含14歲）以下兒童必須填寫家長(zhǎng)姓名，聯(lián)系辦法。丙類傳染病：必須在二十四小時(shí)內(nèi)填報(bào)。甲類傳染?。罕仨氃诙r(shí)內(nèi)填報(bào)。傳染病報(bào)告卡應(yīng)詳細(xì)填寫，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。二、診治病人的醫(yī)生為法定的傳染病報(bào)告人，對(duì)確認(rèn)或疑似的法定傳染病及克山病都必須及時(shí)準(zhǔn)確地分類填寫傳染病報(bào)告卡，并在傳染病登記薄上如實(shí)登記。對(duì)不報(bào)、漏報(bào)和不認(rèn)真執(zhí)行《傳染病防治法》和本管理制度的人員，將按照醫(yī)院規(guī)定對(duì)科室及個(gè)人進(jìn)行考核。六、傳染病人和疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和排泄物，必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。四、傳染病人收治：已確診或疑似傳染病需要住院的病人，必須收入傳染科隔離治療。三、疫情報(bào)告：嚴(yán)格按照《傳染病防治法》規(guī)定的時(shí)限報(bào)告各類傳染病。傳染