【正文】 .個(gè)人基本信息原居住地： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村性別： □男 □女 ；年齡： 歲；民族：族教育程度：□文盲 □小學(xué) □初中 □高中 □大專及以上職業(yè)：□農(nóng)民 □待業(yè)人員 □家庭主婦 □工人 □學(xué)生 □教師 □醫(yī)務(wù)人員 □干部 □其他 請(qǐng)注明： .衛(wèi)生習(xí)慣和行為您是否有喝生水習(xí)慣？ □不喝 □偶爾喝 □經(jīng)常喝 　　　　　您是否經(jīng)常吃涼菜？ □不吃 □偶爾吃 □經(jīng)常吃 　　 　　　　　您是否使用過別人的毛巾或臉盆？ □不 □偶爾 □經(jīng)常 　　　　　您飯前便后一般會(huì)洗手嗎？□不洗 □偶爾洗 □經(jīng)常洗 　　　　　 您是否有飼養(yǎng)寵物的習(xí)慣？　 □ 是 □ 否 您采用何種方法防蚊、防蠅（可多選）？□使用蚊香 □噴灑殺蟲劑 □紗門、紗窗 □使用蚊帳 □沒有采用防蚊措施 您如何處理剩菜剩飯？ □丟棄 □加熱后食用 □直接食用　.就醫(yī)情況 如果拉肚子，您一般是：□就醫(yī) □先自行服藥，不行再去看病 □不作處理 如果發(fā)燒， 您一般是：□就醫(yī) □先自行服藥，不行再去看病 □不作處理 如果皮膚出疹,您一般是：□就醫(yī) □先自行服藥，不行再去看病 □不作處理 如發(fā)生紅眼病,您一般是：□就醫(yī)□先自行服藥，不行再去看病 □不作處理 如果去看病，您首選的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)是：□私人診所和村衛(wèi)生室 □鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 □縣級(jí)以上醫(yī)院．心理狀況 災(zāi)害發(fā)生后您是否出現(xiàn)過過激行為？ □是 □否災(zāi)害發(fā)生后您是否出現(xiàn)過憤怒行為？ □是 □否災(zāi)害發(fā)生后您是否出現(xiàn)過失望情緒？ □是 □否災(zāi)害發(fā)生后您是否出現(xiàn)過恐懼？ □是 □否災(zāi)害發(fā)生后您是否出現(xiàn)過焦慮或緊張？ □是 □否災(zāi)害發(fā)生后您是否出現(xiàn)過抑郁情緒？ □是 □否災(zāi)害發(fā)生后您是否出現(xiàn)過毒品或酒精自我麻痹行為？ □是 □否災(zāi)害發(fā)生后您是否出現(xiàn)過自殺念頭？ □是 □否.衛(wèi)生技能您知道如何進(jìn)行飲用水消毒嗎？ □完全清楚 □知道一點(diǎn) □不知道您知道如何預(yù)防中暑嗎？ □完全清楚 □知道一點(diǎn) □不知道您知道如何預(yù)防一氧化碳中毒嗎？□完全清楚 □知道一點(diǎn) □不知道您知道如何進(jìn)行防蚊滅蟲嗎？□完全清楚 □知道一點(diǎn) □不知道.健康知識(shí)獲得你最擔(dān)心的三個(gè)問題是哪些？ □傳染病 □下雨 □孩子不能按時(shí)上學(xué) □孩子受到驚嚇 □經(jīng)常聽到不好的謠言 □沒有水喝 □生活不方便 □其他您最擔(dān)心的三個(gè)健康問題是哪些？ □傳染病 □尸體臭味 □沒有干凈水喝 □沒有水洗手 □沒有水洗澡 □食物不衛(wèi)生 □環(huán)境太差 □空氣灰塵太大 □蒼蠅和蚊子太多 □老鼠太多 □不能及時(shí)就醫(yī) □醫(yī)院條件不好您最想了解的三個(gè)衛(wèi)生防病知識(shí)是哪些？□安全飲水常識(shí) □食品衛(wèi)生常識(shí) □環(huán)境衛(wèi)生常識(shí) □個(gè)人衛(wèi)生常識(shí) □疾病預(yù)防常識(shí) □心理衛(wèi)生常識(shí) □就醫(yī)常識(shí) □其他：你是否是自己主動(dòng)獲得的宣傳資料？□是 □否您從哪里獲得過衛(wèi)生防病知識(shí)方面的宣傳材料？（可多選）□宣傳欄 □宣傳畫 □電視 □廣播 □報(bào)紙 □手機(jī)短信 □面對(duì)面咨詢 □網(wǎng)絡(luò) □親朋好友 □不認(rèn)識(shí)的人 □沒有獲得過你最喜歡的獲取宣傳資料的途徑？（可多選）□宣傳欄 □宣傳畫 □電視 □廣播 □報(bào)紙 □手機(jī)短信 □面對(duì)面咨詢 □網(wǎng)絡(luò) □親朋好友 □不認(rèn)識(shí)的人 災(zāi)區(qū)宣傳的哪些衛(wèi)生防病知識(shí)對(duì)您有幫助？（可多選）□安全飲水常識(shí) □食品衛(wèi)生常識(shí) □環(huán)境衛(wèi)生常識(shí) □個(gè)人衛(wèi)生常識(shí) □疾病預(yù)防常識(shí) □心理衛(wèi)生常識(shí) □就醫(yī)常識(shí) □其他 □不記得 你災(zāi)后第幾天獲得的宣傳材料？□未獲得 □第天 □第天 □第天及以后您獲取的衛(wèi)生防病知識(shí)主要是什么內(nèi)容？ □安全飲水常識(shí) □食品衛(wèi)生常識(shí) □環(huán)境衛(wèi)生常識(shí) □個(gè)人衛(wèi)生常識(shí) □疾病預(yù)防常識(shí) □心理衛(wèi)生常識(shí) □就醫(yī)常識(shí) □其他 □不記得您獲取的衛(wèi)生防病知識(shí)哪些不容易理解？ □安全飲水常識(shí) □食品衛(wèi)生常識(shí) □環(huán)境衛(wèi)生常識(shí) □個(gè)人衛(wèi)生常識(shí) □疾病預(yù)防常識(shí) □心理衛(wèi)生常識(shí) □就醫(yī)常識(shí)□其他□不記得哪些衛(wèi)生防病知識(shí)對(duì)您有幫助？□安全飲水常識(shí) □食品衛(wèi)生常識(shí) □環(huán)境衛(wèi)生常識(shí) □個(gè)人衛(wèi)生常識(shí) □疾病預(yù)防常識(shí) □心理衛(wèi)生常識(shí) □就醫(yī)常識(shí) □其他 □不記得您覺得您獲得的宣傳材料是否都可信？□是 □否 □不好說您認(rèn)為什么部門發(fā)的信息最可信□政府 □媒體□公眾人物□親屬 □鄰居獲取的衛(wèi)生防病知識(shí)對(duì)于你衛(wèi)生行為和態(tài)度有改變嗎？□是 □否.評(píng)估印象和重要問題: 填寫人： 單位： 聯(lián)系方式： 日期：月 日表 災(zāi)區(qū)居民心理狀況與需求評(píng)估表說明：本評(píng)估表用于救災(zāi)防病人員災(zāi)后一段時(shí)間后為進(jìn)一步了解災(zāi)區(qū)群眾心理狀況與需求時(shí)，對(duì)居?。ù迕瘢┻M(jìn)行快速評(píng)估。臨時(shí)安置點(diǎn)位置或名稱： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（號(hào)） .基本情況啟用天數(shù)： 天 已安置人口數(shù)： 人．飲用水水源類型：□深井水 □淺井水 □泉水 □江河水 □其它 供水方式：□集中供水 □水車臨時(shí)送水 □分散取水飲用水類型（可多選）： □自來水 □瓶裝水 □井水 □地表水 主要飲水的種類： □開水 □瓶裝水 □生水飲用水是否有消毒措施： □是 □否 □不清楚 若是，則消毒方式是： □統(tǒng)一消毒 □自家消毒 消毒方法是： □含氯消毒劑 □煮沸 □其他： 集中供水是否經(jīng)過衛(wèi)生學(xué)檢驗(yàn)： □是 □否 □不清楚 飲用水是否足夠？ □是 □否是否有足夠的貯藏水設(shè)施？□是 □否安置點(diǎn)取水是否方便？□是 □否取水不方便的原因？ □供水不夠 □取水點(diǎn)遠(yuǎn) □沒有合適容器 □其他．環(huán)境衛(wèi)生動(dòng)物管理：□是 □否，主要種類（可多選）：□豬 □牛 □雞 □鴨鵝 □狗 □貓 □其他 ：□是 □否廁所衛(wèi)生： □是，廁所數(shù) 座 □否 ： 男廁蹲位數(shù)為 個(gè)， 女廁蹲位數(shù)為 個(gè)：□水沖式廁所 □三格式廁所 □旱廁 □其他 ，是否為防滲漏廁坑： □是 □否？ □是 □否：□是 □否 ： □有很多 □有一些 □沒有 ： □有很多 □有一些 □沒有： □次 □少于次 □次 □次以上： □是 □稍有 □否？□是 □否固體垃圾處理： □垃圾桶 □集中堆放 □隨意堆放 ： □是 □否 ： □是 □否： □是 □否 ：□就地填埋 □就地焚燒 □集中清運(yùn)處理 □無處理：□焚燒 □消毒后清運(yùn) □無處理生活污水排放方式： □隨意傾倒 □明溝排放 □暗溝排放 □其他 媒介生物？□沒有 □很少 □很多：□沒有 □很少 □經(jīng)常 ？□沒有 □很少 □很多：□是 □否. 評(píng)估印象和重要問題: 填寫人： 單位： 聯(lián)系方式： 日期：月 日填寫人： 單位： 聯(lián)系方式： 日期：月 日表 災(zāi)區(qū)安置或居民點(diǎn)媒介生物評(píng)估表說明：本評(píng)估表用于救災(zāi)防病人員進(jìn)一步了解安置點(diǎn)媒介生物狀況時(shí)，對(duì)災(zāi)區(qū)災(zāi)區(qū)群眾安置點(diǎn)或小范圍居住點(diǎn)進(jìn)行快速評(píng)估。（在相應(yīng)“□”內(nèi)劃“√”，在“ ”內(nèi)填寫文字）評(píng)估地點(diǎn)名稱： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）1 基本災(zāi)情 受災(zāi)村數(shù)： 總面積： ；受災(zāi)總面積： 總?cè)丝跀?shù)： 人， 受災(zāi)人口數(shù)： 人 死亡人口數(shù)： 人，受傷人口數(shù)： 人 轉(zhuǎn)移人數(shù)： 人；轉(zhuǎn)移戶數(shù)： 安置點(diǎn)數(shù)： 個(gè)；安置人口數(shù)： 人 2 公共基礎(chǔ)設(shè)施受損狀況主要道路狀況：□可以通車 □不能通車 □不能通行 □不清楚；若中斷,天數(shù)： 天供水系統(tǒng)狀況：□沒有破壞 □部分破壞 □全部破壞 □不清楚，若破壞，天數(shù)： 天供電系統(tǒng)狀況：□完好 □部分中斷 □完全中斷 □不清楚 若中斷，天數(shù)： 天有線通訊狀況：□完好 □部分中斷 □完全中斷 □不清楚；若中斷，天數(shù)： 天移動(dòng)通訊狀況：□完好 □部分中斷 □完全中斷 □不清楚；若中斷，天數(shù)： 天3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受損情況 原有鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)： 家，受損數(shù)： 家，不能正常服務(wù)的家數(shù)： 家 原有村級(jí)或個(gè)體醫(yī)療點(diǎn)總數(shù)： 家，受損數(shù)： 家，不能正常服務(wù)的家數(shù)： 家； 衛(wèi)生人員死亡人數(shù)： 人，受傷人數(shù)： 人； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房不能正常使用間數(shù)： 間； 是否有藥品受損？□沒有 □受損，短時(shí)期不會(huì)影響服務(wù) □受損，影響正常服務(wù) 是否有醫(yī)療器械與設(shè)備受損？□沒有 □受損，沒有影響服務(wù) □受損，影響正常服務(wù) 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)是否運(yùn)行正常？□是 □不正常，若不正常，則天數(shù)： 天； 冷鏈設(shè)備是否受損？□部分受損，尚能運(yùn)轉(zhuǎn) □嚴(yán)重受損，不能運(yùn)轉(zhuǎn) □未受損 兒童接種資料是否完好？□少部分損毀 □大部分損毀 □未受損4 醫(yī)療服務(wù)狀況 不能提供正常醫(yī)療服務(wù)的街道或村數(shù)： 個(gè)； 是否有臨時(shí)醫(yī)療點(diǎn)或巡回醫(yī)療隊(duì)，□否 □是，若是，則支數(shù)： ，大概人數(shù)： 人 鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能開展的醫(yī)療服務(wù)有（可多選）：常規(guī)門診 ：□完全正常 □部分正常 □完全破壞住院服務(wù)： □完全正常 □部分正常 □完全破壞臨床實(shí)驗(yàn)室 □完全正常 □部分正常 □完全破壞 手術(shù)： □能正常開展 □不能開展 是否有滿足一周的救治藥品？ □有 □差一點(diǎn) □差很多 是否有滿足一周的急救醫(yī)療器械？□有 □差一點(diǎn) □差很多5 公共衛(wèi)生服務(wù)狀況 鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能開展的公共衛(wèi)生服務(wù)有（可多選）： □傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào) □兒童接種門診 □婦幼保健 □健康教育 □艾滋病免費(fèi)治療服務(wù) □肺結(jié)核免費(fèi)治療服務(wù) □生物樣品采集和保存 是否需要消殺藥品：□不需要 □需要，若需要，名稱： ，數(shù)量： ； 是否需要消殺器械？ □不需要 □需要，若需要，名稱： ，數(shù)量： ； 是否啟動(dòng)了在后癥狀監(jiān)測(cè)報(bào)告? □是 □否 是否啟動(dòng)了災(zāi)后傳染病疫情零報(bào)告制度? □是 □否 災(zāi)后至今是否有傳染病疫情暴發(fā)？□是 □否 ，數(shù)量： 起 災(zāi)后至今是否聽說有聚集性疫情出現(xiàn)？ □是 □否 ，數(shù)量： 起 評(píng)估印象和重要問題: 填寫人： 單位： 聯(lián)系方式： 日期：月 日 時(shí)表災(zāi)區(qū)公共衛(wèi)生狀況與需求評(píng)估表（安置點(diǎn)或居住點(diǎn)使用）說明：本評(píng)估表用于救災(zāi)防病人員在災(zāi)后第一時(shí)間對(duì)災(zāi)區(qū)安置點(diǎn)或小范圍居住點(diǎn)（社區(qū)）的衛(wèi)生狀況及需求進(jìn)行觀察、詢問后填寫。表 災(zāi)區(qū)公共衛(wèi)生狀況與需求評(píng)估表（縣級(jí)及以上行政區(qū)劃使用）說明：本評(píng)估表用于衛(wèi)生防病人員在災(zāi)后第一時(shí)間對(duì)災(zāi)區(qū)以縣（區(qū)）及以上行政區(qū)劃災(zāi)害總體情況及公共衛(wèi)生狀況與需求進(jìn)行快速的整體評(píng)估。（三）分發(fā)渠道.正式行文報(bào)告.評(píng)估組負(fù)責(zé)人或成員簽名提交；．部門內(nèi)部渠道；.通過媒體發(fā)布；.通過部門網(wǎng)站發(fā)布；.印刷分發(fā)、懸掛橫幅或張貼告示。同時(shí)，在當(dāng)?shù)鼐葹?zāi)指揮部門的安排下，評(píng)估結(jié)果還可通過網(wǎng)絡(luò)或新聞媒體發(fā)布，以使大眾及時(shí)了解相關(guān)情況，爭取其他地區(qū)的物資、人力和財(cái)政等資源的支持。另外，還應(yīng)客觀分析評(píng)估的局限性，并對(duì)幫助進(jìn)行評(píng)估的人士和提供支持的個(gè)人與組織表示感謝。明確下一步工作的重點(diǎn)和方向。、評(píng)估結(jié)果評(píng)估結(jié)果跟評(píng)估目的密切相關(guān)。包括病原微生物保藏情況和有毒有害化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存以及分布情況；放射性物質(zhì)和核設(shè)施及其分布情況。②衛(wèi)生資源與疾病監(jiān)測(cè)信息。.評(píng)估報(bào)告的基本要素初步報(bào)告內(nèi)容主要分為引言、受災(zāi)地區(qū)背景資料、評(píng)估目的、評(píng)估方法、評(píng)估結(jié)果和根據(jù)此次評(píng)估形成的意見和建議等個(gè)部分。（）表達(dá)清楚：結(jié)果描述應(yīng)盡量使用易懂的語