【正文】 （ 3） 三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。 （ 5） 上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以 確保手術(shù)質(zhì)量和安全。 術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定： （ 1） 住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。 ，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明等?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施 , 定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。 （ 2） 按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。 （ 1） 科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)辦申請，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。 、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。 、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。 （ 5） 交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。 （ 2） 交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。 、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。 ，主診醫(yī)師是第一責(zé)任人，主診醫(yī)師應(yīng)把好病歷質(zhì)量關(guān)。 （如：特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)有患者本人或受委托人簽署同意書；不具備民事能力 的患者，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）簽署同意書；為搶救患者，上述關(guān)系人無法簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 1 周內(nèi)完成 24 、特殊檢查或治療同意 書在手術(shù)或施行檢查前完成，必須由手術(shù)者簽名 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診會診及時(shí)完成，并由會診者記錄。 由手術(shù)者及時(shí)（當(dāng)班、當(dāng)日）完成，特殊情況下由第一助手書寫，但應(yīng)有手術(shù)者審核簽名 。 （時(shí)間），另起一行將來具體內(nèi)容；記錄結(jié)束后簽名不另起一行。 上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)有紅色標(biāo)記。 ，書寫再次 23 或多次入院記錄。 （急）診病歷由接診醫(yī)師在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫。 ，不得空項(xiàng)，無內(nèi)容時(shí)劃“ — ”。搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，并記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。錯字應(yīng)用雙橫線劃在錯字上，正確的字應(yīng)寫在后面或下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 。 病歷書寫必須嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省病歷書寫規(guī)范》。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次， (一般病人可 2— 3 日寫一次 )，重危病人 和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。 。 ，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由醫(yī)師書寫簽字。 十、 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ，力求通順、完整、簡煉、 準(zhǔn) 20 確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。 （ 3） 收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 （ 3） 高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬 異常。 （ 2） 治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 （ 2） 制度片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。 （ 3） 檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 （ 1） 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 （ 2） 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 （ 3） 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 ③ 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。 ① 申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。 （ 6） 外出會診 17 外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位 (醫(yī)務(wù)辦 )介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄。 （ 5） 院外會診 本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。 （ 4） 院內(nèi)大會診 疑難病例需多個科室會診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。 （ 3） 急診會診 急診科值班醫(yī)師對于本科難以 處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見 16 詳細(xì)記錄于病歷會診單上。會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會診醫(yī)師接到 會診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于 24 小時(shí)內(nèi)前往會診。會診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。 ，藥房，檢驗(yàn)，放射或其他特檢科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口拒絕或推遲，要給 15 予充分的支持 和保證。參加跨 科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。 ,不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅，認(rèn)真，細(xì)致，準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。 急、危重病人搶救制度 ，一般由科主任，正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。 （ 2） 嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人就地?fù)尵龋∏?穩(wěn)定后方可移動。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。對重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即呈報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。要提高搶救質(zhì)量，首先要提高醫(yī)務(wù)人員為人民服務(wù)的思想和業(yè)務(wù)能力，同時(shí)還必須加強(qiáng)搶救工作的科學(xué)管理，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度，只有這樣才能為搶救病人生命贏得時(shí)間。凡是報(bào)醫(yī)務(wù)處的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。 12 七、危重患者搶救制度 、新手術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性綜合癥、急性呼吸衰歇、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。 （ 2） 診斷是否正確。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過二周。 、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)必須在科內(nèi)（或病區(qū)內(nèi)）進(jìn)行術(shù)前討論（情況特殊時(shí)可請?jiān)簝?nèi)外專家會診），由科主任決定，申請單科主任簽字后，協(xié)同家屬書寫的手術(shù)申請，在手術(shù)前三天報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可進(jìn)行手術(shù)。 、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師收集齊病例資料并由實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史，住院醫(yī)師補(bǔ)充病史并提出初步手術(shù)方案；主刀醫(yī)師或副主任醫(yī)師系統(tǒng)分析病情，從而制訂正確的手術(shù)方案、術(shù)中困難估計(jì)及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求。討論情況詳細(xì)記入病歷。 2. 對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。 ⑤ 今后的努力方向。 死亡病例討論必須明確以下問題： ① 死亡原因。 （ 4） 死亡病例討論：凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織 討論。 疑難病例討論必須另設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。 （ 6） 做好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介 紹病情或報(bào)告病例。 8 （ 2） 對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。 （ 8） 檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。 （ 4） 對新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。 （ 5） 聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。 三、 三級醫(yī)師查房制度 、教授 (副教授 )查房制度 （ 1） 每周查房 1— 2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí) 習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副教授以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房。 二、 首問負(fù)責(zé)制度 ，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。 主診醫(yī)師原則由副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任（包括醫(yī)院內(nèi)聘副主任醫(yī)師），是醫(yī)療小組的負(fù)責(zé)人，也是醫(yī)療工作中的決策者和責(zé)任人。 ④ 聽取下級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；檢查醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量；抽