【正文】 思考題 脊柱有哪幾個椎體組成？ 脊柱有哪幾個生理性彎曲？ 簡述脊柱間接叩擊痛的檢查方法； 簡述浮髕試驗的檢查方法。 浮髕試驗 ：患者取平臥位，下肢伸直放松，醫(yī)師一手虎口卡于患膝髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨底面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手時髕骨底面浮起，即為浮髕試驗陽性，提示有中等量以上關(guān)節(jié)積液（ 50ml）。 二、下肢： 檢查下肢時應(yīng)充分暴露檢查部位，雙側(cè)對比， 先做一般外形檢查，并觀察雙下肢外形是否對稱， 有無靜脈曲張和腫脹等。 ，旋 前、旋后各 80176。 ，異常見于脫位、 骨折、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生等。運動受限見于炎癥、脫位、骨折等。 、前屈 90176。長度不一見于先天性短肢畸 形、骨折重疊和關(guān)節(jié)脫位等。 間接叩擊法：患者取坐位，醫(yī)師將左手 掌置于其頭部，右手半握拳以小魚際肌部 位叩擊左手背，了解病人脊柱各部位有無 疼痛。 （二）活動受限：見于外傷、炎癥、結(jié)核、腫瘤、骨折、脫位、椎間盤突出、韌帶受損等。 一、脊柱彎曲度 : （一）生理性彎曲：正常人直立時，脊柱從側(cè)面觀察有四個生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎則明顯向后凸。如腫塊伴黃疸多為肝、膽、胰病變；腫塊伴消化道出血多考慮胃道病變；腫塊伴尿路癥狀多為泌尿系病變等。 （三）癥狀、體征： 四大癥狀 ：腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止肛門排便排氣（或稱： 痛、脹、吐、閉 ）。 （一）癥狀：腹痛是主要癥狀，早期為中上腹或臍周范圍較彌散疼痛（內(nèi)臟神經(jīng)痛），經(jīng)數(shù)小時后炎癥波及漿膜和腹膜壁層出現(xiàn)定位清楚的右下腹疼痛（軀體神經(jīng)痛）典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛占 70～80%。 （二）癥狀、體征： 代償期（早期）：癥狀輕微，缺乏特異性，可有食欲不振、消化不良、腹脹、惡心、乏力、頭暈、消瘦等； 一般不易發(fā)現(xiàn)。 （三）癥狀、體征： 急性彌漫性腹膜炎：突發(fā)腹部持續(xù)劇痛，一般以原發(fā)病灶處最顯著，腹痛迅速擴展至全腹，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，嚴重者血壓下降、休克等征象。 （ 2）原發(fā)性：腹腔內(nèi)無明顯原發(fā)感染病灶， 病原菌從腹腔外病灶經(jīng)血液或淋巴液播散而 感染腹膜。 （二）癥狀、體征：長期性、節(jié)律性、周期 性疼痛； （三）并發(fā)癥： 出血、穿孔、梗阻、癌變 。 四、搔彈音： （一）肝下緣的測定：患者取仰臥位，醫(yī)生以左手 持聽診器體件置于劍突下的肝左葉上，右手指沿腹 中線自臍部向上輕彈或搔刮腹壁，搔彈處未達到肝 緣時，只聽到遙遠而輕微的聲音，當(dāng)搔彈至肝臟表 面時，聲音明顯增強而近耳。 （五）如持續(xù)聽診 3～ 5分鐘未聽到腸鳴音，用手指輕 叩或搔彈腹部仍未聽到腸鳴音，稱為 腸鳴音消失 ，見 于 急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻 。 （二）腸蠕動增強時，腸鳴音達每分鐘 10次以 上，但音調(diào)不特別高亢，稱 腸鳴音活躍 ，見于 急性胃腸炎、服瀉藥后或 胃腸道大出血 時。排尿或?qū)蚝鬂嵋魠^(qū)轉(zhuǎn)為鼓音，即為尿潴留所致膀胱增大。 巨大卵巢囊腫： （ 1）卵巢囊腫所致濁音，于仰臥位時常在腹 中部，鼓音則在腹兩側(cè)； （ 2）卵巢囊腫的濁音不呈移動性； （ 3）尺壓試驗。 ( 表明腹水 1000ML）。這種因體 位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱 移動性濁音 （ shifting dullness）。 臨床意義：此區(qū)明顯縮小或消失可見于中、重度脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大，也見于急性胃擴張或溺水患者。 （ 5）肝濁音界下移見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣 胸等； （ 6）膈下膿腫時，由于肝下移和膈升高，肝濁 音區(qū)也擴大，但肝臟本身并未增大； （ 7）肝區(qū)叩擊痛對于診斷肝炎、肝膿腫或肝癌 有一定的意義。一般叩得 的肝下界比觸得的肝下緣高 1～ 2cm。 （二）當(dāng)肝脾等臟器腫大、腹腔內(nèi)腫瘤或大量腹水時，鼓音范圍縮小，病變處出現(xiàn)濁（實）音。 （三）正常人在餐后或飲進多量液體時可有腹部振水音、但若在 清晨空腹或餐后 6～ 8小時以上仍有此音，則提示幽門梗阻或胃擴張 。 （二）為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上，即可阻止之。 四、腹部腫塊： （一）正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)： 腹直肌肌腹及腱劃 ； 腰椎椎體及骶骨岬 ； 乙狀結(jié)腸糞塊 ； 橫結(jié)腸 ； 盲腸 。 （六）胰腺觸診： 胰腺位于腹膜后，位置深而柔軟，不能觸及。 臨床注意三 凡是遇到復(fù)診且治療效果不好的病人一定要補充查體和做進一步的檢查以糾正上一次的診斷及治療?。?！ （五）膀胱觸診： 正常膀胱空虛時隱存于盆腔內(nèi)，不易觸到。 正常人腎臟一般不易觸及，有時可觸到右腎下極，身材瘦長者、腎下垂、游走腎或腎臟代償性增大時，腎臟較易觸到。 臨床意義： （ 1） 膽囊有觸痛或 Murphy征陽性常提示有膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊癌； （ 2） 膽總管結(jié)石 膽管阻塞時，可發(fā)生明顯黃疸，但膽囊不腫大，而 胰頭癌壓迫膽總管 導(dǎo)致膽道阻塞，黃疸進行性加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛，稱 Courvoisier征陽性 。 臨床意義：脾臟腫大多見于肝炎、肝硬化、傳染病、血液病、結(jié)締組織病 (如 SLE)等。 單手觸診：適合脾臟明顯腫大而位置又較表淺； 雙手觸診：適合于腫大脾臟位置較深，方法：左手掌置于左下胸第 911肋處，右手掌置于臍部，與左肋弓成垂直方向，自臍平面開始配合呼吸觸診，直至觸到脾緣或左肋緣為止。 肝臟 雙手觸診 肝臟觸診示意圖 觸診肝臟時應(yīng)詳細描述下列內(nèi)容： （ 1）大?。?2）質(zhì)地（分軟、韌、硬三級，用 口唇、鼻尖、前額來形容）（ 3）邊緣和表面狀態(tài) （ 4）壓痛 （ 5）搏動（ 6）肝區(qū)摩擦感（ 7）肝震 顫（多見于肝包蟲?。?。 反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象，腹膜炎患者常有 腹肌緊張，壓痛與反跳痛 ，稱為腹膜刺激征，亦稱 腹膜炎三聯(lián)征 。 二、壓痛及反跳痛： （一）壓痛： 正常腹部觸診時不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛， 稱壓痛 。醫(yī)生位于患者 右側(cè) ，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平； 二、 檢查時： 態(tài)度和藹 ，手掌溫暖，動作輕柔， 由淺入深； 三、 順 序： 從左下腹開始，逆時針方向，由下 向上，先左后右，仔細觸診； 四、 原則： 先檢查健側(cè)，后檢查患側(cè)； 五、 注 意： 觀察患者反應(yīng)與表情 ，對精神緊張 者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力， 減少腹肌緊張； 六、 方 法： 分淺部觸診和深部觸診，右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進行滑動觸摸。 臨床注意二 凡是遇到病情危重的病人、短期內(nèi)無法