【正文】 此后（未再繼續(xù)使用該藥□、繼續(xù)使用該藥□）。 14 附件 ：中藥飲片管理各類記錄、表格 表一： 中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)定期評(píng)審記錄 供應(yīng)商名稱： ___________________評(píng)估日期： ____年 __月 __日 評(píng)估項(xiàng)目 合格 不合格 一、 企業(yè)資質(zhì)評(píng)估 合格 □ 不合格 □ 藥品經(jīng)營許可證（蓋紅章的復(fù)印件） 有□ 無□ 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照 （蓋紅章的復(fù)印件） 有□ 無□ GSP 證書復(fù)印件 （蓋紅章的復(fù)印件） 有□ 無□ 稅務(wù)登記證 （蓋紅章的復(fù)印件） 有□ 無□ 法人授權(quán)委托書（有效期內(nèi)的原件） 有□ 無□ 被委托人的身份證復(fù)印件、上崗證復(fù)印件 有□ 無□ 飲片供應(yīng)商資質(zhì)質(zhì)量保證協(xié)議，飲片購銷合同 有□ 無□ 二、 供貨質(zhì)量評(píng)估 合格 □ 不合格 □ 飲片質(zhì)量是否符合炮制規(guī)范 符合□ 不符合□ 包裝是否符合相關(guān)規(guī)定 符合□ 不符合□ 藥品等次是否符合要求 符合□ 不符合□ 1 每批飲片是否有出庫單（隨貨通行單或者銷售清單） 有□ 無□ 1送貨品種是否齊全 齊全□ 不齊全□ 1供貨是否及時(shí) 及時(shí)□ 不及時(shí)□ 1飲片包裝是否完好 完好□ 不完好□ 1其他應(yīng)有服務(wù)（如裝卸貨、退換貨等） 有□ 無□ 評(píng)估人員簽名： 院 藥劑科意見： 15 表二： 中藥飲 片購進(jìn) 、 驗(yàn)收 、入庫 記錄 企業(yè)名稱 : 日期 品名 數(shù)量 供貨企業(yè) 生產(chǎn)企業(yè) （產(chǎn)地） 生產(chǎn) 日期 批準(zhǔn) 文號(hào) 包裝 質(zhì)量 質(zhì)量 狀況 驗(yàn)收 結(jié)論 驗(yàn)收員 備注 16 表三： 中藥飲片養(yǎng)護(hù)檢查記錄 日期 品名 規(guī)格 生產(chǎn)企業(yè) （產(chǎn)地） 批準(zhǔn)文號(hào) 生產(chǎn)日期 批號(hào) 有效期 檢查數(shù)量 養(yǎng)護(hù)方式 質(zhì)量情況 養(yǎng)護(hù)員 備注 注 ：養(yǎng)護(hù)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)（蟲蛀、發(fā)霉、泛油、潮解、變色等） ； 養(yǎng)護(hù)方法（涼曬、烘干、陰干、密封、干燥劑、降氧法、磷化鋁熏蒸 等 ） 17 表 四 ： 中藥庫中藥飲片退貨記錄 時(shí)間 來貨公司 飲片名稱 規(guī)格 數(shù)量 退貨原因 備注 表五： 18 藥房溫濕度記錄表 年 月 適宜溫度范圍： 常溫（ 1～ 30℃），陰涼（≤ 20℃），冷藏（ 2～ 8℃） 適宜相對(duì)濕度范圍： 45%至 75% 日期 上午（ 9： 00— 10： 00） 下午（ 3： 00— 4： 00） 溫度℃ 相對(duì)濕度 % 如超標(biāo)： 采取何種養(yǎng)護(hù)措施 采取 措施后 溫度℃ 相對(duì)濕度 % 如超標(biāo)： 采取何種養(yǎng)護(hù)措施 采取措施后 溫度℃ 相對(duì)濕度℃ 溫度℃ 相對(duì)濕度℃ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 19 表六： 中藥房煎藥室操作記錄 日期 （月 /日） 姓名 科室 門診 病房 用法 浸泡時(shí)間 煎煮時(shí)間 特殊煎法 限裝 數(shù)量 操作人 領(lǐng)藥人 □內(nèi)服□外用 □其他□灌腸 時(shí) 分至 時(shí) 分 頭煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 二煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 ml 包 □內(nèi)服□外用 □其他□灌腸 時(shí) 分至 時(shí) 分 頭煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 二煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 ml 包 □內(nèi)服□外用 □其他□灌腸 時(shí) 分至 時(shí) 分 頭煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 二煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 ml 包 □內(nèi)服□外用 □其他□灌腸 時(shí) 分至 時(shí) 分 頭煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 二煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 ml 包 □內(nèi)服□外用 □其他□灌腸 時(shí) 分至 時(shí) 分 頭煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 二煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 ml 包 □內(nèi)服□外用 □其他□灌腸 時(shí) 分至 時(shí) 分 頭煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 二煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 ml 包 □內(nèi)服□外用 □其他□灌腸 時(shí) 分至 時(shí) 分 頭煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 二煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 ml 包 □內(nèi)服□外用 □其他□灌腸 時(shí) 分至 時(shí) 分 頭煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 二煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 ml 包 □內(nèi)服□外用 □其他□灌腸 時(shí) 分至 時(shí) 分 頭煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 二煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 ml 包 □內(nèi)服□外用 □其他□灌腸 時(shí) 分至 時(shí) 分 頭煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 二煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 ml 包 □內(nèi)服□外用 □其他□灌腸 時(shí) 分至 時(shí) 分 頭煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 二煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 ml 包 □內(nèi)服□外用 □其他□灌腸 時(shí) 分至 時(shí) 分 頭煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 二煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 ml 包 □內(nèi)服□外用 □其他□灌腸 時(shí) 分至 時(shí) 分 頭煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 二煎： 時(shí) 分至 時(shí) 分 ml 包 20 表七： 煎藥室煎藥設(shè)備器械容器日常清潔 、 消毒記錄 藥劑科 年 月 日 月 日 煎藥機(jī)表面清潔次數(shù) 煎藥鍋及管道清潔沖洗次數(shù) 沖洗用水 消毒劑 消毒液 清 潔 方 式 清 潔 用 品 每天 沖洗次數(shù) 紫外線 消毒時(shí)間 清潔消毒 責(zé)任人 21 表八： 煎藥室質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)檢查表 檢查項(xiàng)目 檢查情況 有無領(lǐng)取待煎藥品分類記錄 記錄不全 煎藥設(shè)備、設(shè)施、容器使用前是否清潔 清潔程度不夠 有無設(shè)備、設(shè)施、容器清潔規(guī)程 規(guī)程不夠完范 煎藥人員是否穿戴工作服工作服是否清潔 工作服不清潔 煎藥工作人員操作是否規(guī)范 不夠規(guī)范 待煎藥品先行浸泡時(shí)間是否充分 浸泡時(shí)間不充足 每劑藥品煎煮次數(shù) 藥品煎煮 （ 1）、是否根據(jù)方劑功能和藥物功效確定煎煮時(shí)間 不能完全根據(jù)方劑功能和藥物功效確定煎煮時(shí)間 （ 2）、先煎后下等特殊要求是否按醫(yī)囑操作 不能完全按醫(yī)囑操作 （ 3）、藥渣煎透程度 糊狀（） 白心（） 硬心（） 是否有標(biāo)識(shí)區(qū)分內(nèi)服藥與外用藥 標(biāo)識(shí)不清楚 煎出藥液量與方劑劑數(shù)是否相符 且 分裝劑量