【正文】 ： （ 1） 寬而深的 Q波 （ 病理性 Q波 ） ， 在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 。 某些自發(fā)性心絞痛患者的發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的 S— T段抬 高 ， 稱變異型心絞痛 。 ： 胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系 。 ： （ 1） 隱匿型冠心病 （ 2） 心絞痛型冠心病 （ 3） 心肌梗塞型冠心病 （ 4） 心肌硬化型冠行病 （ 5） 猝死型冠心病 心絞痛 概念 :： 是由運(yùn)動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作 ， 休息 或舌下含服硝酸甘油后 ， 疼痛?？芍饾u消失 。 余癥 （ 略 ） 。 余癥 （ 略 ） 。 ： 胸悶隱痛 ， 時(shí)作時(shí)止 ， 余癥 （ 略 ） 。 ： 胸痛如絞 ， 時(shí)作時(shí)止 ， 感寒痛甚 。 舌質(zhì)淡或紫 暗 ， 苔厚膩或黃膩 。 舌質(zhì)紫暗 、 或有瘀斑 、 苔薄白 、 或白膩 、 或黃膩 ， 脈沉澀 、 或弦澀 、 或結(jié)代 。 ， 持續(xù)時(shí)間長 ， 達(dá) 30分鐘以上 ， 含硝酸甘油片后難以緩解 ， 可見 汗出肢冷 ， 面色蒼白 ， 唇甲青紫 ， 手足青冷至肘關(guān)節(jié)處 ， 甚夕發(fā)旦死 ， 旦發(fā)夕 死 ， 屬真心痛 。 ， 常因情志波動 ， 氣候變化 ， 多飲暴食 ， 勞累過度等而誘 發(fā) 。 二 、 診斷依據(jù) ， 疼痛性質(zhì)為隱痛 、 脹痛 、 刺痛 、 灼痛 。 胸部：胸部對稱 ， 呼吸運(yùn)動正常 ， 語顫：對稱 ， 胸廓彈力：對稱 ， 肺叩診清音 ， 肺肝界右鎖骨中線第 V肋 間 ， 聽診：呼吸音清 ， 未聞及干濕性羅音 。 3－ 4 14 49 28－ 30 體格檢查 一般狀態(tài)： P102次 /分 R20次 /分 BP145/95mmHg 神智清醒 、 發(fā)育正常 、 體位自如 、 查體合作 、 面色少華 、 形體適中 、 語言流暢 、 氣息平穩(wěn) 、 聲音流利 舌象：舌質(zhì)淡紫 ， 舌苔薄白；脈象：弦 。 既往史： 高血壓病史五年 ， 心包積液病史七個(gè)月 （ 原因待查 ） ， 否認(rèn)肝炎 ， 結(jié)核 ， 糖尿病史 ， 闌尾炎 切除術(shù)后二十余年 。 現(xiàn)病史： 該患于三年前勞累后出現(xiàn)胸悶 ， 時(shí)有疼痛持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等 ， 經(jīng)休息或含服 “ 硝酸甘油 ” （ 劑量不詳 ） 后可緩解 。 ， 保持引流通暢 ， 每日檢查引流管固定 情況 ， 防止變位或滑脫 。 。 （ 1） 氣胸經(jīng)引流后 ， 肺已復(fù)張 ， 引流管無氣體排出 1～ 2日后可拔除； （ 2） 血胸經(jīng)引流后 ， 肺已膨脹 ， 胸腔內(nèi)無明顯積液即可撥管； （ 3） 急性膿胸經(jīng)引流后 ， 感染已控制 ， 肺已復(fù)脹 ， 胸腔內(nèi)無殘腔 ， 可以拔管 。 （ 6） 確定引流管位置 、 深度合適 ， 引流良好后 ， 局部皮膚縫合一針 ， 并將引 流管與之固定 。 （ 3） 取 %－ 1%普魯卡因 5－ 10ml， 于引流部位自皮膚至肋間肌及壁層作浸 潤麻醉 。 （ 2） 胸腔積液或以胸腔積液為主的液氣胸 ， 則選擇腋中線或腋后線 VII－ VIII肋間為宜 。 胸腔閉式引流術(shù)： 適應(yīng)癥： 、 血胸 、 血?dú)庑鼗蛞簹庑?。 室內(nèi)進(jìn)行消毒隔離 ， 嚴(yán)防交叉感染 。 深度勿超過氣管隆凸 。 需特別注意定時(shí)氣囊放氣 。 ， 簡便易行 。 適應(yīng)癥： ， 昏迷或半昏迷 、 咯痰無力 、 氣道痰液難以清除者 。 ， 增加通氣量 。 。 ④ 心房纖顫：如血液動力學(xué)尚穩(wěn)定 ， 可在電擊前口服奎尼丁 ~－ 3 天 。 1焦耳既有轉(zhuǎn)復(fù)成功的報(bào)道 ， ≤ 10焦耳可使 90%以上的室速轉(zhuǎn) 復(fù) 。 若經(jīng)觀察 食道出血止血不滿意者 ， 又可除外氣囊漏氣或牽引不佳 ， 則可向食道氣囊注氣 120~150ml， 壓力維持在 40mmHg為宜 心臟轉(zhuǎn)復(fù)及除顫： 適應(yīng)癥與能量選擇 : ： 使用非同步電擊除顫 。 然后外牽三腔管 ， 至有明顯阻力 。 此部位不常用 ， 因有易刺破薄壁的右心及乳房內(nèi)動脈的危險(xiǎn) ， 故 須特別慎重； ③ 在劍突左緣與肋緣相交處 ， 穿刺針與胸壁成 30o角 ， 向上 ， 稍向 左進(jìn)入心包腔下部或后部 ， 局部皮膚消毒 ， 覆蓋消毒洞巾 ， 在穿刺點(diǎn)行局麻直至心包 壁層 。若病 情需要，應(yīng)先用脫水劑降低顱內(nèi)壓后，再慎行穿刺。 放液后拔針并敷以無菌紗布 。 方法： ：依病人狀況和腹水多少 ， 可酌情取平臥位 ， 側(cè)臥位或半坐位 ：多取臍與左髂前上棘連線的中外 1/3處；或兩髂前上棘 的左中外 1/3處 。 ，拔出針頭，壓緊針眼片刻，以防止出血。 。 ， 用以輸液或給藥 。 同時(shí)監(jiān)測呼吸 、 血壓及其他參數(shù) 。 方式 考站 考試項(xiàng)目 分值 考試時(shí)間 考試設(shè)備 考試方法 （分鐘） 第一考站 病史采集 15分 35分 10 22 試題卡 筆試 病例分析 20分 12 第二考站 基本操作技能 20分 40分 12 22 醫(yī)學(xué)教學(xué)模擬人 操作口試 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) ２ 分 體格檢查 １ 18分 10 體檢模特或考生 （男女考生分開 進(jìn)行） 第三考站 體格 心臟聽診 ６ 分 4 8 多媒體 多媒體考試 檢查 2 肺部聽診 ６ 分 4 Ｘ線片 小項(xiàng)目 ３ 分 2 8 大項(xiàng)目 ４ 分 25分 2 心電圖 小項(xiàng)目 ３ 分 2 大項(xiàng)目 ４ 分 2 合計(jì) 100分 60 急診急救的搶救方法： 心肺復(fù)蘇： 基本生命支持 基本生命支持 （ basic life support， BLS） 是指心肺復(fù)蘇操作最 簡單但非常重要的一組方法 ， 其目的是現(xiàn)場搶救 ， 為病人提供最低限度 的腦 、 冠脈等重要器官組織供血 ， 爭取時(shí)間以得到進(jìn)一步治療 。 、 準(zhǔn)確地反映患者病情 。 ， 包括血 、 尿 、 大便常規(guī)檢 查 ， 常用生化檢查 ， 心電圖檢查 （ 正常心電圖 、 室性早搏 、 竇性心動過 速 、 竇性心動過緩 、 心房纖顫 、 急性心肌缺血 、 典型心肌梗死等 ） ， Ⅹ 線檢查 （ 正常胸片 、 肺炎 、 氣胸 、 腹部平片等 ） 。 （ 2） 主治醫(yī)師在搞好醫(yī)療工作前提下適當(dāng)擔(dān)任教學(xué) 、 科研任務(wù) 。 主治醫(yī)師每月工作程序 每月第一周醫(yī)生碰頭會、預(yù)計(jì)出院病人。 第九 是下班前巡視搶救危重病人，了解各項(xiàng)急診化驗(yàn)結(jié)果，酌情處理。 第五 是審簽出院病歷、特殊檢查申請單、毒麻限用藥品處方。 其次 是看病人：看危重病人及新病人，與經(jīng)治醫(yī)師研究病情及治療。 （ 2） 嚴(yán)守崗位 ， 接班后巡視全部病人 ， 對重點(diǎn)病人要經(jīng)常巡視 ， 與 值班護(hù)士密切配合 。 （ 2） 看檢查結(jié)果：及時(shí)看 、 分析 、 作必要處置 。 （ 3）收新病人：新入病人， 2小時(shí)內(nèi)看病人，開醫(yī)囑及檢查單， 4小時(shí)內(nèi)完成首 次病程記錄， 24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。 （ 5）上午 11時(shí)以前向值班醫(yī)師交待重病人病情。 其次是早查房： （ 1）看病人：先危重后一般，注意癥狀、體征變化，作好解釋工作。 深反射： 肱二 、 三頭肌反射 ， 橈骨膜反射 ， 膝腱反射及跟腱反射 。 四肢： 肌力 、 肌張力 ， 有無外傷 、 骨折 、 肌萎縮 、 關(guān)節(jié)有無紅腫 、 疼 痛 、 壓痛 、 積液 、 脫臼 ， 活動度 ， 有無畸形 （ 強(qiáng)直 ） ， 下肢有無水腫 、 靜脈曲張 、 指 （ 趾 ） 甲榮枯 、 色澤 、 形狀等 。 膀胱： 可否觸及上界，輸尿管壓痛點(diǎn)。 膽囊： 可否觸及 、 大小 、 形態(tài) 、 壓痛 。 叩診： 有無移動性濁音 、 包塊 （ 部位 、 大小 、 形狀 、 軟硬度 、 壓痛 、 移動度 ） 。 股動脈及肱 動脈有無槍擊音 。 心臟左右濁音界 （ 用圖表表示 ） ： 右（ cm） 肋間 左（ cm） II III IV V 鎖骨中線距正中線 cm 心臟搏動的節(jié)律 、 頻率 ， 心率強(qiáng)弱 、 分裂 ， 肺動脈瓣區(qū)第二音與主 動脈瓣區(qū)第二音的比較 ， 額外心音 、 奔馬律等 。肺肝濁 音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動度。 乳房： 大小 ， 有無紅腫 、 橘皮樣外觀 、 壓痛 、 結(jié)節(jié) 、 腫塊等 。 口腔： 口唇（顏色、皰疹、皸裂、潰瘍），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并 注明其位置），齒齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、淺顯、萎縮），口腔粘膜有 無發(fā)疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況，扁桃體（大小及有無充血和分泌物、 假膜），咽（充血及反射等），懸壅垂（是否居中）等。 頭面部 : 頭部： 有無畸形 、 腫物 、 壓痛 ， 頭發(fā)情況 （ 疏密 、 色澤 、 分布 ） ， 有無疥 、 癬 、 疤痕 。 舌象： 舌體的形質(zhì) 、 動態(tài) 、 舌下脈絡(luò) 、 音色 、 苔質(zhì) 、 苔色 、 有無津液等 。 望形： 包括發(fā)育 、 營養(yǎng) 、 體型 、 體質(zhì)等 。 證候診斷 （ 包括相兼證候 ） 。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的重要檢查結(jié)果 。 二陰及排泄物： 脊柱四肢：脊柱 、 四肢 、 指 （ 趾 ） 甲 。 皮膚 、 粘膜及淋巴結(jié)：皮膚 、 粘膜 、 淋巴結(jié) 。 婚育史： 結(jié)婚年齡 、 配偶健康情況等 。 （ 3） 生活及飲食習(xí)慣 ， 煙酒嗜好程度 ， 性格特點(diǎn) 。 傳染病 、 地方病 、 職業(yè)病及其他疾病應(yīng)按時(shí)間 順序記錄診斷 、 治療情況 。 既往史： 系統(tǒng)全面記錄既往健康狀況 ， 防止遺漏 。 如果入院前經(jīng)過診治 ， 應(yīng)按時(shí)間順序記錄與本病有關(guān)的重要檢查 結(jié)果及所接受過的主要治療方法 （ 藥物治療應(yīng)記錄藥物名稱 、 用量 、 用法等 ） 及其 使用時(shí)間 、 效果 。 。 內(nèi)容應(yīng)包括： 。 要求重點(diǎn)突出 ， 高度概括 ， 簡明扼要 。 病歷書寫與醫(yī)生臨床思維 。 是診斷疾病的主要資 料之一 ， 屬一般性檢查方法 ：是醫(yī)生早期得到的客觀依據(jù) ， 它包括望診 、 觸診 、 叩診 、 聽診和嗅診 （ 聞診 ） 。 地位： ⑴ 病歷書寫與現(xiàn)代診療技術(shù)的關(guān)系 ⑵ 病歷書寫與醫(yī)生基本功訓(xùn)練的關(guān)系 ⑶ 病歷書寫與醫(yī)生臨床思維 ⑷ 病歷書寫與文字修養(yǎng) ⑸ 病歷書寫與醫(yī)德醫(yī)風(fēng) ⑹ 病歷書寫與病歷格式 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及生物學(xué)、化學(xué)和近代物理學(xué)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，診斷檢查項(xiàng)目越來越多，方法也越來越精密。 門診病案 保存 15年 ， 住院病案保存 30年 。 要求 有統(tǒng)一印制的化驗(yàn)單 、 檢查報(bào)告單粘貼紙 。 ⑴ 每份住院病案中必須有 “ 住院記錄 ” （ 入院記錄 ） 。 錯(cuò)誤字詞如需 修改正 ， 可用單線劃去 ， 將正確字詞標(biāo)注其旁 。 ⑹ 病案中的計(jì)量單位按國務(wù)院《中華人民共和國法定計(jì)量單位》、 《常用人體檢驗(yàn)