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2025-05-06 19:18 本頁面
【正文】 ? 。 訓(xùn)練委員會督導(dǎo) 管制表 報告大綱 ? 專案小組 ? 事件描述 – 事件 發(fā) 生 詳細時間表 ? 比對標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范 – 相關(guān)文獻分析 ? 辨識 近端原因 – 測量 近端原因 ? 確認(rèn) 根本原因 ? 建議 改善方案 撰寫報告注意事項 ? 。 作業(yè) 2. 建議由血庫做統(tǒng)一溫血，除減少輸血之復(fù)雜性外 ( 降低 護 理人員在 溫 血前即由 2 位人員 核對 一次血品 , 溫血后 而忽 略再由 2 人 核對 之情況 發(fā) 生 ), 亦可 獲得較佳的溫血之品質(zhì) 。 所以 自己從溫血機拿取此血袋，未作雙人查對直接到病床邊掛上血袋。 10 ： 15 過了 15 分鐘，護士 甲 準(zhǔn)備要開始輸血 ， 于是請護士 乙 協(xié)助核對紅懸 2U 之 O 型血品 與 病人之 正確性后 （第二次 Double c he ck ） 為 病人 掛上 第一袋 紅懸 。 rifai] current[39。 第三階段 ：確認(rèn)根本原因 ? 步驟十一：確認(rèn)根本原因間的關(guān)系 ? 避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。 ? – 可靠性：可精確完整的識別事件。 第二階段 ：找出近端原因 ? 需評估： ? （ 1）當(dāng)時執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計的一樣嗎？ ? （ 2）當(dāng)時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？ ? 借此確認(rèn)操作程序有無問題。 第一階段 ：進行 RCA前的準(zhǔn)備 ? 如何讓事實重現(xiàn)－ RCA地圖工具 ? Tabular Timeline時序法 ? Narrative Chronology記事法 ? Cause amp。 第一階段 ：進行 RCA前的準(zhǔn)備 ? RCA的步驟與工具 ? 收集證據(jù)、整理資料 ? 可用流程圖、因果圖、記錄時間序列、時間人物表格。 ? 2級以上者。 ? 2級重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間做特別的處理。 跡近錯失（ Near Miss） （缺點） ? 可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病，但由于不經(jīng)意或是及時的介入，而使其并未真正的發(fā)生的事件或情況。當(dāng)我們在尋找根本原因的時候，必須要記住對每一個業(yè)已找出的原因也要進行評估，給出改正的辦法，因為這樣做也將有助于整體改善和提高。 然而，再逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因。 ? 避免未來類似事件再發(fā)生。 ? 藉由組織間經(jīng)驗分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗及知識得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。 ? 根本原因分析：找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系原因的流程。 根本原因分析 RCA (Root Cause Analysis) ? RCA是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關(guān)注問題的表征。 RCA起源 ? RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持續(xù)改進”的企業(yè)文化，有效促進了企業(yè)內(nèi)部對話與團隊協(xié)作。 ? 3. 科室環(huán)境嘈雜，易造成護士記憶力下降，一些不明顯的工作細節(jié)不容易被發(fā)現(xiàn)和糾正。 事件定性：輕度缺陷 留取標(biāo)本時間延誤，但沒影響檢查結(jié)果為輕度缺陷。 SAC嚴(yán)重程度評估矩陣表 216。 主要內(nèi)容 ? RCA的概念 ? RCA的主要目標(biāo) ? 如何進行 RCA RCA起源 ? RCA根本原因分析法起源于美國海軍核部門。 RCA Rt通過對已發(fā)生的事故進行分析調(diào)查，找出事故發(fā)生的根本原因，以及會引發(fā)該事故再次發(fā)生的潛在原因。根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。 ? 執(zhí)行偏差： ? 包括造成非預(yù)期及非如所愿的不良結(jié)果，包括警訊事件 (sentinel events)，也可用于探索跡近錯失（ near miss）發(fā)生的原因，作為改善措施重新設(shè)計時的依據(jù)。 ? 分析過程中可了解組織缺乏哪些資料基礎(chǔ)，包括需要補強做那些相關(guān)文獻探討及資料搜集，以建構(gòu)完整的資料庫。 ? 最終成果要產(chǎn)出可行的「行動計劃」。通過反復(fù)問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。 ） 認(rèn)識解釋定義 ? 警訊事件 ? 醫(yī)療不良事件 ? 跡近失誤 ? 未造成傷害之異常事件 ? 系統(tǒng)性錯誤 認(rèn)識解釋定義 ? 警訊事件（護理事故）（ Sentinel[‘sentinl]Event[i’vent] ）：系指個案非預(yù)期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發(fā)生下 列 事件： ? 如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血錯誤導(dǎo)致溶血反應(yīng)、病人或手術(shù)部位辨識錯誤等事件。 系統(tǒng)性錯誤（ system errors） ? 由于不良的技術(shù)安排，或組織因素或行政決策，所造成的延遲發(fā)生的不良后果。 ? 3級極重度傷害：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。 進行 RCA的 時機 異常 事件 嚴(yán)重 度 評估準(zhǔn)則 結(jié)果 死亡 極重度傷害 重度 傷害 中度傷害 無傷害或輕度傷害 頻率 數(shù)周 1 1 2 3 3 一年數(shù) 次 1 1 2 3 4 12年一次 1
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