【正文】 三、申請(qǐng)書(shū)中“申報(bào)材料”欄的“申請(qǐng)建設(shè) 項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函”由建設(shè)單位主管部門(mén)出具。屬于國(guó)家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位為國(guó)有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門(mén)指國(guó)有企業(yè)集團(tuán)公司（總公司）；其他類型的建設(shè)單位，其主管部門(mén)為建設(shè)單位本身。 毒物名稱： 事件經(jīng)過(guò)（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過(guò)程和處理情況）： 事故性質(zhì)最終分析結(jié)論： 事故報(bào)告情況 報(bào)告時(shí)間 年 月 日 時(shí) 報(bào)告單位： 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 — 58— 九、勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總資料，存在職業(yè)禁忌證、職業(yè)健康損害或者職業(yè)病的勞動(dòng)者處理和安置情況記錄 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案 編號(hào)： 縣 （市、區(qū)） ： 接觸職業(yè) 病 危害勞動(dòng)者 職業(yè)衛(wèi)生（健康）監(jiān)護(hù)檔案 姓 名 ： 單位名稱 ： — 59— 一、 勞動(dòng)者基本信息 姓名： 性別 ：男（ ）女（ ） 出生年月 ： 年 月 戶籍：上海（ ）外地（ ） 文化程度：本科以上（ ） 大專（ ） 高中或中專（ ） 初中（ ） 小學(xué)（ ） 文盲（ ） 是否吸煙：是（ ） 每天 1包以上（ ） 每天半包至 1包（ ） 每天半包以下（ ） 否（ ） 個(gè)人愛(ài)好： 既往史： 二、 勞動(dòng)者的職業(yè)史 用人單位名稱 從事工種 工作崗位 起始時(shí)間 接觸職業(yè)危害因素名稱 年 月 ~ 年 月 年 月 ~ 年 月 三、職業(yè)危害接觸史 職業(yè)危害作業(yè)工種 職業(yè)危害工作崗位 檢測(cè)時(shí)間 接觸職業(yè)危害因素名稱及濃度 有害因素名稱 TWA(STEL/MAC) 有害因素名稱 TWA(STEL/MAC) 有害因素名稱 TWA(STEL/MAC) 有害因素名稱 TWA(STEL/MAC) 年 月 ~ 年 月 年 月 ~ 年 月 — 60— 四 、 職業(yè)衛(wèi)生（健康）檢查結(jié)果 檢查時(shí)間 體檢項(xiàng)目 健康監(jiān)護(hù)類型 體檢結(jié)果 體檢單位 粉塵 毒物 物理因素 上崗前 在崗期間 離崗時(shí) 正常 復(fù)查 病人 禁忌癥 其它 疾患 五、 職業(yè)病診療情況 職業(yè)病診斷時(shí)間： 年 月 日 診斷單位 ： 是否調(diào)離原崗位： 是（ ） 否（ ） 職業(yè)病待遇： 罹患職業(yè)病的勞動(dòng)者待遇落實(shí)情況（如落實(shí)打 V）：職業(yè)病醫(yī)療待遇（ ） 職業(yè)病津貼（ ） 職業(yè)病護(hù)理費(fèi)（ ） 輔助器具費(fèi)（ ） 傷殘撫恤金（ ） 在職傷殘補(bǔ)助金（ ） 易地安家補(bǔ)助費(fèi)（ ） 一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（ ） 因職業(yè)病死亡的勞動(dòng)者的待遇落實(shí)情況（如落實(shí)打 V）：醫(yī)療費(fèi)（） 喪葬補(bǔ)助金（） 供養(yǎng)親屬撫恤金（ ） 因職業(yè)病死亡一次性補(bǔ)助金（ ） 治療康復(fù)情況： 時(shí)間 職業(yè)病 治療或康復(fù)單位 時(shí)間 職業(yè)病 治療 或康復(fù)單位 治療 康復(fù) 治療 康復(fù) — 61— 十、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”有關(guān)技術(shù)資料，以及其備案、審核、審查或者驗(yàn)收等有關(guān)回執(zhí)或者批復(fù)文件 附件 1： 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）申請(qǐng)書(shū) 建設(shè)項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申 請(qǐng) 日 期 — 62— 填 寫(xiě) 說(shuō) 明 一、申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）的建設(shè)單位填寫(xiě)，一式兩份。 對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照相關(guān)規(guī)定妥善處理。 — 1— 用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理檔案 一、職業(yè)病防治責(zé)任制文件（見(jiàn)附件） ……………………………… 466 二、職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī)章制度、操作規(guī)程（見(jiàn)附件） ………………… 46 三、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素種類清單、崗位分布以及作業(yè)人員接觸情況等資料 …………………………………………………………… 46 四、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施基本信息，以及其配置、使用、維護(hù)、檢修與更換等記錄 ……………………………………………… 46 五、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)報(bào)告與記錄（只需將職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)檢測(cè)報(bào)告歸檔即可） ………………………………… 49 六、職業(yè)病防護(hù)用品配備、發(fā)放、維護(hù)與更換等記錄 ……………… 50 七、主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員和職業(yè)病危害嚴(yán)重工作崗位的勞動(dòng)者等相關(guān)人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)資料 ………………………………… 51 八、職業(yè)病危害事故報(bào)告與應(yīng)急處置記錄 …………………………… 54 九、勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總資 料，存在職業(yè)禁忌證、職業(yè)健康損害或者職業(yè)病的勞動(dòng)者處理和安置情況記錄 …………………… 58 十、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”有關(guān)技術(shù)資料，以及其備案、審核、審查或者驗(yàn)收等有關(guān)回執(zhí)或者批復(fù)文件 ………………… ………… 61 十一、職業(yè)衛(wèi)生安全許可證申領(lǐng)、職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)等有關(guān)回執(zhí)或者批復(fù)文件 …………………………………………………………… 70 — 46— 一、職業(yè)病防治責(zé)任制文件（見(jiàn)附件） 二、職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī) 章制度、操作規(guī)程（見(jiàn)附件） 三、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素種類清單、崗位分布以及作業(yè)人員接觸情況等資料 表 31 職業(yè)病危害因素接觸情況 四、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施基本信息，以及其配置、使用、維護(hù)、檢修與更換等記錄 表 41 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施基本信息 序號(hào) 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施名稱 /應(yīng)急救援 設(shè)施 安裝位置 技術(shù)參數(shù) /型號(hào) 安裝數(shù)量 運(yùn)行情況 備注：職業(yè)病防護(hù)設(shè)施主要包括防塵（除塵器、噴水抑塵裝置、吸塵器等）、防毒、防噪聲、防高溫、防工頻電場(chǎng)、防寒防暑等設(shè)施。 （ 3）反應(yīng)釜必須按壓力容器要求進(jìn)行定期技術(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)不合格，不得開(kāi)車(chē)運(yùn)行。 （ 6）隨時(shí)檢查設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)停車(chē)檢修。 （ 3）蒸氣閥門(mén)和冷卻閥門(mén)不能同時(shí)啟動(dòng)，蒸氣管路過(guò)氣時(shí)不準(zhǔn)錘擊和碰撞。 （ 2）檢查水、電、氣是否符合安全要求。 (二 )單位購(gòu)買(mǎi)的可能產(chǎn)生職業(yè) 病 危害的化學(xué)品等材料中，應(yīng)有中文說(shuō)明書(shū)，說(shuō)明書(shū)應(yīng)載明產(chǎn)品特性、主要成份、存在的有害因素、可能產(chǎn)生的危害后果、安全使用注意事項(xiàng)、 — 43— 職業(yè)危害防護(hù)和應(yīng)急處置措施等內(nèi)容。 十二、崗位職業(yè) 衛(wèi)生 操作規(guī)程（范例，只作為參考） 編制要點(diǎn) 明確崗位及性質(zhì)。消防火警電話 119， 醫(yī)療急救中心 120 四、有關(guān)規(guī)定和要求 為了能在職業(yè)病危害事故發(fā)生后，做到反應(yīng)迅速、處置 — 42— 得當(dāng)，公司內(nèi)所有有關(guān)部門(mén)及人員，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)本應(yīng)急救援預(yù)案。如職業(yè)病危害事故擴(kuò)大時(shí)，應(yīng)請(qǐng)求支援。應(yīng)立即采取以下應(yīng)急救援措施： ，應(yīng)立即向生產(chǎn)部門(mén)和職業(yè)健康管理部門(mén)報(bào)告，并采取一切措施切斷職業(yè)病危害事故源。 三、發(fā)生職業(yè)病時(shí)的處置 出現(xiàn)新發(fā)生職業(yè)病（職業(yè)中毒）或者兩例以上疑似職業(yè)?。殬I(yè)中毒）的，用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)報(bào)告。擔(dān)負(fù)現(xiàn)場(chǎng)搶救受傷的人員。 負(fù)責(zé)人：設(shè)備科及職業(yè)衛(wèi)生管理員。 消防隊(duì)：由消防員組成。應(yīng)急救援隊(duì)伍是職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援 的骨干力量，其任務(wù)是當(dāng)公司職業(yè)病危害事故發(fā)生時(shí)，對(duì)被救援對(duì)象實(shí)施全方位的救援。負(fù)責(zé)職業(yè)病危害事故現(xiàn)場(chǎng)通訊聯(lián)絡(luò)和對(duì)外聯(lián)系，必要時(shí)代表指揮部發(fā)布有關(guān)信息 。 副總指揮：協(xié)助總指揮，負(fù)責(zé)應(yīng)急救援的具體指揮工作。 及時(shí)向上級(jí)部門(mén)匯報(bào)職業(yè)病危害事故處理情況，并向友鄰單位通報(bào)危害事故情況。 組建職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援隊(duì)伍，并組織演練 。水處理間接觸酸堿可能 存在皮膚燒傷，接觸氨氣可能引起急性氨氣中毒等事故。 應(yīng)急救援指揮部門(mén)在落實(shí)好日常值班制度、檢查制度、例會(huì)制度的同時(shí)，要針對(duì)發(fā)現(xiàn)和存在的問(wèn)題，積極采取各種有效措施，對(duì)應(yīng)急預(yù)案加以不斷提高、改進(jìn)和完善。 、急性中毒、化學(xué)性灼傷等事故時(shí)應(yīng)立即報(bào)告車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)，并及時(shí)通知醫(yī)院急救。 根據(jù)本公司車(chē)間崗位存在的 噪聲、粉塵及使用化學(xué)危險(xiǎn)物品的種類、危險(xiǎn)性質(zhì) 以及可能引起職業(yè)病危害事故的特 — 36— 點(diǎn)，確定以下單位為職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援目標(biāo)。 ，建設(shè)單位在建設(shè)項(xiàng)目可行性論證階段委托具有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)，編制預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告。 本制度所稱的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施，是指消除或者降低工作場(chǎng)所的職業(yè)病危害因素的濃度或者強(qiáng)度，預(yù)防和減少職業(yè)病危害因素對(duì)勞動(dòng)者健康的損害或者影響，保護(hù)勞動(dòng)者健康的設(shè)備、設(shè)施、裝置、構(gòu)（建）筑物等的總稱。 表 81 接觸有毒有害作業(yè)工人健康檢查結(jié)果一覽表 體檢 類比：崗前（） 崗中（） 離崗（） 應(yīng)急（） 姓名 性別 年齡 車(chē)間 上 /離崗時(shí)間 體檢結(jié) 論 處理意 見(jiàn) 落實(shí)情 況 職業(yè)健康檢查表（編號(hào)） 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 — 32— 表 82 職業(yè)病病例一覽表 姓名 車(chē)間、崗位 職業(yè)病名 診斷部門(mén) 診斷時(shí)間 處理情況 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 表 83 疑似職業(yè)病病例一覽表 姓名 車(chē)間、崗位 疑似 職業(yè)病名 體檢機(jī)構(gòu) 體檢時(shí)間 處理情況 — 33— 表 84 從業(yè)人員個(gè)人信息表 一、個(gè)人基本信息 姓 名 性 別 出生年月 籍 貫 婚姻狀況 文化程度 聯(lián)系電話 身份證號(hào)碼 家庭住址 現(xiàn)工作單位 二、職業(yè)史 起止時(shí)間 工作單位名稱 所在車(chē)間（部門(mén)） 班組 工種 接觸職業(yè)危害名 稱 接觸時(shí)間 防護(hù)措施 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 三、個(gè)人生活史 吸煙史 每天吸煙（ ）包、煙齡（ ）年 飲酒史 每天飲酒（ ）兩、飲酒（ ）年 女工月經(jīng)史 每次行經(jīng)天數(shù)：（ ）天， 月經(jīng)初潮年齡：（ ）歲， 經(jīng)期間隔天數(shù)：（ ）天，閉經(jīng)年齡：（ ）歲。 ，設(shè)施的改進(jìn)，隱患整改情況等。