【正文】 不達(dá)標(biāo)扣 12分 體檢結(jié)果準(zhǔn)確、反饋及時 不合格每項扣 13分 體檢時間流程安排合理，確保醫(yī)、檢分開。需重復(fù)檢查，必須在病程中有記錄或有上級醫(yī)師指示 陽性率每低 1%，扣除責(zé)任科室 ，重復(fù)檢查無病程記錄，每次扣除責(zé)任科室 使用二、三線抗生素應(yīng)有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和上級醫(yī)生指示意見 無檢驗或其它循證醫(yī)學(xué)依據(jù)、無上級醫(yī)生指示、病程中無記錄、每人次扣除責(zé)任科室 全員參加醫(yī)保、合療政策培訓(xùn)、考試 及格 培訓(xùn)率每降低 1%扣除責(zé)任科室 ，考試不合格每人次扣 患者滿意度≥ 95% 每降低 1%扣 ，出現(xiàn)患者投訴，查實有缺陷者，每例扣 1分 網(wǎng)上數(shù)據(jù) 日常審核 按規(guī)定接收醫(yī)保、合療患者，杜絕冒名頂替 發(fā)生推諉、拒收每人次扣 ，發(fā)現(xiàn)冒名頂替每人次扣 2分 舉報、投訴、檢查 14 表 10 院內(nèi)感染控制考評 (5 分 ) 實施考評單位：護(hù)理部 考評項目 考評內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 考評方法 感染 管理 （ 3分） KPI： 3個 ★ 物業(yè)保潔落實清潔與消毒制度，科室對物業(yè)保障進(jìn)行監(jiān)督 不落實每處扣 分，科室負(fù)連帶扣 分 現(xiàn)場檢查 ★ 物品分類收集與清洗，特殊感染消毒清洗符合要求 不落實扣每處 隨機(jī)抽查 ★ 醫(yī)療廢物管理符合要求 不合格每次扣 現(xiàn)場檢查 履行《醫(yī)院感染管理規(guī)定》中的科室相應(yīng)職責(zé) 不按規(guī)定每項扣 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，按要求落實相關(guān)的規(guī)章制度 不落實每項扣 醫(yī)院感染有流行、暴發(fā)趨勢時，及時上報 未及時上報扣 追蹤檢查 傳染病、死亡病例按規(guī)定上報 未上報每次扣 抽查病歷 輸血、特殊檢查治療、手術(shù) 前必須按規(guī)定進(jìn)行檢查 不合格每次扣 藥物不良反應(yīng)（ ADR）按規(guī)定進(jìn)行 上報 不合格每次扣 院內(nèi)感染病例按規(guī)定上報 未上報每次扣 感染 監(jiān)測 （ 2分） KPI： 3個 ★ 消毒劑、滅菌劑定期檢測，確保消毒滅菌效果 不合格每次扣 現(xiàn)場檢查 ★ 重點部門如 ICU、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、手術(shù)室、供應(yīng)室、傳染病房、門急診輸血科等感染管理符合要求 不合格扣 ★各種內(nèi)鏡、活檢鉗、導(dǎo)管和其它消毒、滅菌物品符合無菌要求 不合格每次扣 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測符 合要求，重點部位物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員的手消毒符合要求 不合格每次扣 紫外線燈按規(guī)定使用、監(jiān)測 不合格每次扣 檢查使用監(jiān)測記錄，現(xiàn)場監(jiān)測 傳染性強(qiáng)的高危病種有防護(hù)措施 不合格每次扣 抽查病案 15 第三條、 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部對科室專業(yè)質(zhì)量考評（ 20 分） （一）臨床醫(yī)療專業(yè)質(zhì)量考評 (20 分 ) 表 11 臨床醫(yī)療專業(yè)質(zhì)量考評 實施考評單位：醫(yī)務(wù)部 考評項目 考評內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 考評方法 合理 醫(yī)療 （ 5分） KPI： 3個 ★ 用藥監(jiān)測不應(yīng)出現(xiàn)黑燈及紅燈，抗拒黑燈、紅 燈警示病程記錄中應(yīng)說明理由 無記錄扣 1分； 無正當(dāng)理由，抗拒黑燈警示者，每次扣 1分； 抗拒紅燈警示者，每次扣 由藥學(xué)藥檢室進(jìn)行網(wǎng)上或?qū)嵉乇O(jiān)測 ★ 抗生素使用不得超過極量，對細(xì)菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥 不合格每次扣 1分 網(wǎng)上監(jiān)控、抽查；藥劑科、質(zhì)量管理科負(fù)連帶責(zé)任 ★ 應(yīng)用二、三線抗生素進(jìn)行藥敏實驗、要求細(xì)菌培養(yǎng)率達(dá)到 50% 無藥敏實驗每次扣 ，細(xì)菌培養(yǎng)率每下降 1%，扣 應(yīng)用二、三線抗生素，必須有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，按規(guī)定逐級審批 不合格每次扣 遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選擇抗菌藥物 不合格每次扣 輔助用藥有明確臨床指征，不超期使用 不合格每次扣 醫(yī)療 效率 （ 6分） KPI： 4個 ★三日確診率 不達(dá)標(biāo)扣 0， 網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù) ★術(shù)前平均住院日（標(biāo)準(zhǔn)見附件） 不達(dá)標(biāo)扣 ★平均住院日（標(biāo)準(zhǔn)見附件） 不達(dá)標(biāo)扣 ★藥、 材費(fèi)構(gòu)成比 達(dá) 標(biāo) （標(biāo)準(zhǔn)見附件） 不合格扣 急危重癥搶救成功率≥ 80% 不達(dá)標(biāo)扣 醫(yī)療 文 書 （ 9分） KPI： 1個 ★ 科主任、科室質(zhì)量小組對病案專家反饋缺陷病案要及時組織討論、整改 未落實每例扣 檢查 網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù) 病案首頁填寫及時準(zhǔn)確 不合格每例扣 病歷文書符合規(guī)定 出現(xiàn)丙級病案每份扣 9分 出現(xiàn)乙級病案每份扣 3分 出院病案（含電子病案）完整、及時歸檔提交 不合格每份扣 不按時提交 丟失每份扣 電子病案中必須有完整的診斷證明 未落實每份扣 門急診病案：嚴(yán)格按規(guī)定記錄，內(nèi)容詳實，各種檢查結(jié)果記錄齊全，治療處置記錄清晰 不 落實每次扣 舉報抽查 各種檢查檢驗診療申請單按規(guī)定填寫 不合格每次臨床科室扣 分，承檢科室扣 按要求履行知情同意簽字手續(xù) 未落實每次扣 13分 嚴(yán)格按規(guī)定術(shù)后登記 漏登每次扣 網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù) 處方書寫規(guī)范 不合格每例扣 分 , 抽查 16 （二）非臨床醫(yī)療專業(yè)質(zhì)量考評 (20分 ) 表 12 非臨床醫(yī)療專業(yè)質(zhì)量考評 實施考評單位：醫(yī)務(wù)部 科室名稱 考評內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 考評方法 影像科 超聲科 檢驗科 電生理 （ 20分） KPI： 4個 ★數(shù)字影像及時上傳， 在規(guī)定時間內(nèi)及時發(fā)出正確報告單 不合格每例扣 2分 現(xiàn)場 抽查 舉報 投訴 檢查 ★定期完成設(shè)備運(yùn)行質(zhì)量控制 ,達(dá)到各行業(yè)基本標(biāo)準(zhǔn) 不合格每例扣 13分 ★按醫(yī)囑實施檢查、檢驗 不合格每例扣 3分 ★按無假日醫(yī)院管理安排符合臨床需要，診室、項目開展?jié)M足患者需求 不合格扣 13分 ，當(dāng)日不按節(jié)假日進(jìn)行獎勵 監(jiān)督審查臨床科申請單填寫 ,對不合格申請單、標(biāo)本等登記上報 不落實扣 13分 各種報告單落實二級檢診制度：陽性或可疑結(jié)果發(fā)出前 ,應(yīng)有中級職稱以上人員審簽，及時報告臨床科室并登記 不合格每次 扣 1分 設(shè)備有管理制度、專人管理 ,符合管理要求 不合格每例扣 1分 檢查檢驗及時合理、一小時出報告 不達(dá)標(biāo)扣 12分 藥劑科 （ 20分） KPI： 4個 ★擺藥及時、準(zhǔn)確 不合格每次扣 1分 現(xiàn)場 抽查 舉報 投訴 檢查 ★庫存管理符合要求，高低限量合理，采購計劃能滿足臨床基本用藥和?零庫存?需要。 涉及到職能科室的糾紛，職能科室應(yīng)積極配合調(diào)查。并扣責(zé)任科室醫(yī)療安全 23分，被鑒定為醫(yī)療事故的扣 34分 ★ 難以確定責(zé)任性或技術(shù)性醫(yī)療糾紛的賠償 扣除金額 =賠付金額（科室提成比例 +40%），從當(dāng)事科室績效獎勵中扣除。 未落實每次扣 — 2分 現(xiàn)場檢查 與醫(yī)院合同單位有密切業(yè)務(wù)聯(lián)系，形成互利雙贏關(guān)系 合同單位數(shù)量每降低 1%扣 醫(yī)療市場開拓組織、措施得力，專業(yè)特色 優(yōu)勢在本外埠有較大影響 不達(dá)標(biāo)扣 結(jié)果落實 信息 管理 （ 5分） KPI： 2個 ★ 每周至少有 2條 科室 新聞 或科普文章在院內(nèi)外網(wǎng)發(fā)表 未落實每次扣 現(xiàn)場檢查 網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù) ★按要求完成網(wǎng)上咨詢、答復(fù)、網(wǎng)頁內(nèi)容更新、遠(yuǎn)程會診等任務(wù)， 24小時內(nèi)清理 不良、 垃圾 信息。 對于個別獨立核算室，出現(xiàn)收支倒掛時，其成本由所屬二級科的所有三級科共同分擔(dān)。 11 會診費(fèi) 外部會診費(fèi) 按實際開支計入相關(guān)科室 科室 財務(wù)科、經(jīng)管科 12 醫(yī)療保險費(fèi) 醫(yī)療保險費(fèi) 按科室參保醫(yī)生人數(shù)參保單價計入相關(guān)科室 人力資源科、財務(wù)科 13 通訊、網(wǎng)絡(luò)、 電視收視費(fèi) 電話通訊費(fèi) 按實際使用臺數(shù)單價計入相關(guān)科室和病區(qū) 信息科、財務(wù)科、經(jīng)管科 網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用（含外網(wǎng)） 按實際使用臺數(shù)單價計入相關(guān)科室和病區(qū) 電視收視費(fèi) 按實際使用臺數(shù)單價計入相關(guān)科室和病區(qū) 14 辦公費(fèi) 學(xué)術(shù)會議費(fèi)及學(xué)會會費(fèi)、其他會議費(fèi)用 按實際發(fā)生額計入相關(guān)科室 發(fā)生科室及機(jī)關(guān)、財 務(wù)科、經(jīng) 管科 差旅費(fèi) 按實際發(fā)生額計入相關(guān)科室 15 保潔、洗滌、 打蠟費(fèi) 保潔費(fèi) 按保潔面積計入科室和病區(qū) 總務(wù)科、財務(wù)科、經(jīng)管科 打蠟費(fèi) 按保潔面積計入科室和病區(qū) 洗滌費(fèi) 按洗滌件數(shù)單價計入科室和病區(qū) 16 飲用水 飲用水 按實際用量單價計入科室和病區(qū) 17 藥品報廢損 失費(fèi) 藥品報廢損失費(fèi) 按實際發(fā)生金額從藥劑科績效獎勵中扣除 財務(wù)科、質(zhì)量管理科 18 醫(yī)療垃圾費(fèi) 醫(yī)療垃圾費(fèi) 按實際床位數(shù) 2元 /每床每日計入相關(guān)病區(qū) 總務(wù)科、財務(wù)科、經(jīng) 管科 19 外協(xié)費(fèi) 外部加工費(fèi) 按實際 支出計入科室 科室、質(zhì)量管理科、 財務(wù)科、經(jīng)管科 外部檢驗費(fèi) 按實際支出計入檢驗科 20 技術(shù)研究和 開發(fā)費(fèi) 技術(shù)研究和開發(fā)費(fèi) 按實際支出計入科室 財務(wù)科、質(zhì)量管理科 21 電梯費(fèi) 電梯保養(yǎng)費(fèi) 按使用科室和病區(qū)單價計入科室和病區(qū) 物業(yè)科、財務(wù)科、經(jīng) 管科 22 職工教育培 訓(xùn)經(jīng)費(fèi) 職工教育經(jīng)費(fèi) 發(fā)生總額按科室和病區(qū)人數(shù)、成本各 50%分?jǐn)偟较嚓P(guān)部門 科室、機(jī)關(guān)各部 23 無形資產(chǎn) 無形資產(chǎn)攤銷（土地） 發(fā)生總額按科室和病區(qū)人數(shù)、成本各 50%分?jǐn)偟较嚓P(guān)部門 財務(wù)科 24 廣告費(fèi) 廣告費(fèi) 發(fā)生總額按科 室和病區(qū)人數(shù)、成本各 50%分?jǐn)偟较嚓P(guān)部門 企劃拓展科、財務(wù) 科、經(jīng)管科 25 銀行利息支出 銀行利息支出 發(fā)生總額按科室和病區(qū)人數(shù)、成本各 50%分?jǐn)偟较嚓P(guān)部門 財務(wù)科、經(jīng)管科 26 其他類支出 其他類支出 指不含在以上成本項目中的其他支出，按實際支出計入相關(guān)部門 財務(wù)科 經(jīng)管科 6 說 明 新購設(shè)備、大型設(shè)備維修等造成收不抵支，使用科室可提出成本分期扣除申請，經(jīng)主管部門審核后提交院長辦公會批準(zhǔn)，由財務(wù)部實施。 臨床科室所有耗材由護(hù)理病區(qū)領(lǐng)取，費(fèi)用由護(hù)理病區(qū)計入三級科成本。 藥費(fèi)構(gòu)成比超標(biāo)金額：藥費(fèi)構(gòu)成比超過標(biāo)準(zhǔn)值部分，扣除發(fā)生科室效益獎勵 =超標(biāo)金額科室提成比例；材料費(fèi)構(gòu)成比超標(biāo)金額：材料費(fèi)構(gòu)成比超過標(biāo)準(zhǔn)值部分，扣除發(fā)生科室效益獎勵 =超標(biāo)金額科室提成比例。 不合格每次扣 嚴(yán)禁私自修改各種醫(yī)療文書、病人費(fèi)用等電子信息 發(fā)現(xiàn)一起扣 ，信息科負(fù)連帶扣 病案按規(guī)定按時歸檔，保證病案資料的完整性和正確性 不合格每次扣 嚴(yán)格執(zhí)行電腦操作規(guī)范和操 作流程 不合格每次扣 嚴(yán)格執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)安全等各項管理制度。并扣責(zé)任科室醫(yī)療安全 3分，被鑒定為醫(yī)療事故的扣 45分 多記費(fèi)、亂收費(fèi)引起的醫(yī)療糾紛 賠付金從科室績效獎勵中全額扣除，并扣科室醫(yī)療安全 3分 未按協(xié)議用藥或使用高值耗材引起需賠付的醫(yī)療糾 紛 賠付金從科室績效獎勵中全額扣除，并扣科室醫(yī)療安全 13分 科室領(lǐng)導(dǎo)積極處理醫(yī)療糾紛并上報 三級科、護(hù)理病區(qū)、二級科領(lǐng)導(dǎo)處理不力、不報告每次扣 13分 未形成賠付的投訴 每例扣相關(guān)責(zé)任科室 查投訴 登記本 注： 需扣除的金額超過當(dāng)月績效獎勵總額時，逐月扣除。 11 表 6 科研教學(xué)管理考評 (5 分 ) 實 施考評單位：醫(yī)務(wù)部 考評項目 考評內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 考評方法 科研 管理 （ 2分） KPI： 2個 ★外出參加學(xué)術(shù)活動人員必須有論文，并納入論文集或大會交流，回院后要組織科級或院級培訓(xùn) 未落實扣 查記錄 ★外出進(jìn)修學(xué)習(xí)人員對掌握的新技術(shù)要盡快開展 未落實扣 年度科研工作計劃制定合理 無扣 分， 按要求完成醫(yī)院規(guī)定的論文數(shù)量 不達(dá)標(biāo)每季度扣 季度考核 業(yè)務(wù) 培訓(xùn) 管理 （ 1 分） KPI： 1個 ★ 科室要有培訓(xùn)計劃并定期組織科級培訓(xùn) 未按規(guī)定每次扣 查相關(guān)記錄 按要求參加學(xué)術(shù)活動 無故不參加每次扣 現(xiàn)場考評 按規(guī)定參加醫(yī)院組織的綜合能力考試 無故不參加每人次扣 分 作弊者每人次扣 查相關(guān)記錄 臨床 教學(xué) 管理 （ 2分） KPI： 2個 ★ 按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定對進(jìn)修、實習(xí)、見習(xí)人員進(jìn)行管理，禁止到期人員滯留科室 不合格每次扣 等額從績效獎勵中扣除進(jìn)修、實習(xí)費(fèi)用 查相關(guān)記錄 ★ 有臨床教學(xué)小組，帶教老師按要求完成教學(xué)任務(wù) 不合格每次扣 帶教綜合滿意率≥ 90％ 每降低 1%扣 滿意度測評 表 7 設(shè)備管理考評 (5 分 ) 實施考評單位：醫(yī)學(xué)工程科 考評項目 考評內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 考評方法 設(shè)備管理 （ 5分） KPI： 2個 ★ 有儀器設(shè)備的使用、維修、維護(hù)保養(yǎng)記錄 不合格每項扣 檢查 登記 ★ 儀器設(shè)備處于良好備用狀態(tài)或有報修記錄 所有儀器設(shè)備的使用管理制度規(guī)范合理 有各種