護(hù)理整改措施5篇材料-wenkub.com
2025-04-02 22:58 本頁面
【正文】 嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。 醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。 責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護(hù)理文書書寫存在的問題 轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。 對(duì)《分級(jí)護(hù)理制度》進(jìn)行了更新。加強(qiáng)護(hù)理文件的書寫：集中組織進(jìn)行文件書寫培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、 真實(shí)、無錯(cuò)字、字跡清晰、無涂改、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，對(duì)共性問題護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行討論統(tǒng)一。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范 ,通報(bào)存在問題。 知識(shí)講座 ,對(duì)護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。在臨床實(shí)踐中 ,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題 ,而忽視潛在的法律 問題 ,對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足 ,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。一是護(hù)士對(duì)護(hù)理文書的重要性認(rèn)識(shí)不足 ,表現(xiàn)為書寫時(shí)粗心大意。這種連續(xù)性缺陷記錄 ,占醫(yī)囑存在問題的 7%,也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。 準(zhǔn)確性缺陷 護(hù)理記錄中 ,應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估 ,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀 ,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的 ,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察 ,但其記錄為“骶尾部有壓瘡 ,已給予處理” ,而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄 ,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄 ,一旦因病人不滿意而投訴時(shí) ,醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。 客觀性缺陷 護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆 ,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)取? 護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。其中 :(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。其中 :(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況 59份 (%)。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。(3)格式書寫錯(cuò)誤 17 份 (%)。(3)過敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為 15份 (%)與 11份 (%)。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查 800份 ,運(yùn)行病歷 200 份 ,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等 ,按醫(yī)院護(hù) 理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查 ,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 第五篇：護(hù)理文書整改措施 篇一：醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施 護(hù)理病情記錄 ,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程 ,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。 1制定新生兒室工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范，突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。 1完善制定護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和病例討論制度。 1完善危重患兒護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流 程及應(yīng)急預(yù)案。 制定護(hù)士培訓(xùn)目標(biāo)、計(jì)劃與內(nèi)容、考核等。 建立護(hù)士崗位責(zé)任制，明確護(hù)士崗位職責(zé)。對(duì)患者提出的有關(guān)費(fèi)用問題、各種各樣的疑問及要求，及時(shí)提供查詢幫助，化解因費(fèi)用誤會(huì)引起的護(hù)理糾紛。在任何情況下都保持良好的心情，以情感人，以理服人，提高患者對(duì)護(hù)理工作的順應(yīng)性和信任度，保證護(hù)理工作順利完成。因此，在護(hù)理工作中，要求每一位護(hù)士都能熟練掌握溝通技巧。護(hù)士要 加強(qiáng)責(zé)任心，針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行全面護(hù)理，以增強(qiáng)護(hù)理效果，提高護(hù)理質(zhì)量。作為臨床護(hù)士，必須強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，避免護(hù)理糾紛。 其次提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)護(hù)理制度的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及時(shí)準(zhǔn)備執(zhí)行醫(yī)
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