【正文】 了各科室的學(xué)習(xí)任務(wù)，未發(fā)生任何醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。此外，作為一名預(yù)備黨員我與所在實(shí)習(xí)醫(yī)院的黨支部取得聯(lián)系，保證離開(kāi)了學(xué)校，不在培養(yǎng)人的視野仍能繼續(xù)吸取黨的教育，不斷向黨組織靠攏，其間我踴躍參加了實(shí)習(xí)單位及各科室組織的政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和各項(xiàng)活動(dòng)，使自己的實(shí)習(xí)生活更加充實(shí)和有意義?？傊?，我對(duì)自己實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)是較為滿意的，同時(shí)我對(duì)自己未來(lái)的工作也充滿了信心，也誠(chéng)摯希望大家能給我提更多寶貴的意見(jiàn)各建議，幫助我取得更大的進(jìn)步!第五篇：呼吸科醫(yī)生：幾多歡喜幾多憂愁呼吸科醫(yī)生：幾多歡喜幾多憂愁隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，各類疾病不斷被攻克，醫(yī)生們的本領(lǐng)日漸強(qiáng)大。然而呼吸科醫(yī)生們的情形卻并非如此，他們?cè)谙硎芸茖W(xué)進(jìn)步帶來(lái)的醫(yī)技水平提高的同時(shí)，也由于對(duì)某些疾病看似能治而最終不治的結(jié)果使得他們的地位變得岌岌可危。在不久前的全國(guó)抗感染會(huì)議上，北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)、呼吸科副主任曹兆龍?jiān)谡劦胶粑漆t(yī)生的處境時(shí)感慨地說(shuō)，“一直以來(lái)，呼吸科醫(yī)生由于只會(huì)治肺炎，所以不論是在臨床上還是在醫(yī)院里的地位都比較低?？墒乾F(xiàn)在隨著介入、移植等治療的增多，肺部感染患者的情況變得越來(lái)越復(fù)雜，呼吸科醫(yī)生連肺炎也不會(huì)治了”。此言一出，立即引發(fā)了在座醫(yī)生的一片唏噓。那么呼吸科醫(yī)生現(xiàn)在究竟是何現(xiàn)狀呢？為此，本刊記者采訪了幾位呼吸科醫(yī)生。呼吸科醫(yī)生在進(jìn)步友誼醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師劉松認(rèn)為，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，呼吸科醫(yī)生的診療技術(shù)水平也有一定程度的提高，只是進(jìn)步相對(duì)緩慢一些，不似心血管科，介入手術(shù)一實(shí)施，某些心血管疾病便立即取得立竿見(jiàn)影的效果。“內(nèi)科不治喘，外科不治癬”、“醫(yī)生不治喘，治喘丟了臉”，諸如此類的順口溜對(duì)于一些中、老年醫(yī)生是耳熟能詳?shù)模彩钱?dāng)時(shí)哮喘難治的真實(shí)表述。過(guò)去呼吸科醫(yī)生認(rèn)為哮喘就是氣管痙攣所致，是感染，治療采取的是全身性的激素療法，對(duì)人體的副作用很大，療效卻不理想。近一、二十年醫(yī)學(xué)界對(duì)哮喘發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)逐漸清晰，認(rèn)識(shí)到哮喘的本質(zhì)其實(shí)是一些特定炎癥細(xì)胞參與的氣管的非特異性炎癥，基于此種認(rèn)識(shí)，采取更有針對(duì)性的局部吸入激素的方法治療，而且選取的是高度脂溶性的激素，保證激素進(jìn)入氣管后只在呼吸道上皮細(xì)胞局部發(fā)揮作用，而不吸收入血。與過(guò)去相比，激素導(dǎo)致的全身性的副作用小了很多。現(xiàn)在，除卻治療哮喘的用藥更加科學(xué)有效之外，局部用藥的吸入的裝置也科學(xué)了很多。眾所周知，哮喘屬于下呼吸道的病變，下呼吸道的直徑只有25υm，氣霧劑噴出的顆粒既不能太大，也不能太小。顆粒太大進(jìn)入不了下呼吸道，便在上呼吸道沉淀下來(lái)，起不到對(duì)哮喘的治療作用；顆粒太小則直接進(jìn)入到肺泡里，不僅起不到治療哮喘的作用，而且還會(huì)吸收入血液，引起全身性的不良反應(yīng)。過(guò)去的裝置激素顆粒很大，噴出來(lái)時(shí)都能看到明顯的氣霧，現(xiàn)在新氣霧劑的顆粒則能保持與下呼吸道直徑相符的大小，便于吸收，哮喘的治療效果和預(yù)后都明顯改善?，F(xiàn)在人們?cè)陂T(mén)診能看到大量的哮喘病人，因?yàn)樗麄儾辉傧筮^(guò)去那樣需要住院治療或是病情突發(fā)總需要看急診，而只要過(guò)一段時(shí)間來(lái)開(kāi)些藥就能很好地控制病情了。 過(guò)去如果氣管腔里面長(zhǎng)一個(gè)良性的東西，手術(shù)治療不僅需要把長(zhǎng)了東西的這段氣管全部切掉，而且氣管下邊的肺組織也要切除一部分，損傷很大，瘢痕也很大。而現(xiàn)在只需將氣管鏡沿著氣管送下去，把局部燒灼掉就可以。劉松過(guò)去曾遇到一個(gè)患者需要做氣管插管，插管后氣管有些損傷，這很難避免，但恰恰這是一個(gè)瘢痕體質(zhì)患者，因氣管插管導(dǎo)致的氣管損傷修復(fù)后形成了瘢痕，后來(lái)瘢痕越來(lái)越大把氣管腔堵了。當(dāng)時(shí)沒(méi)有很好的辦法，只能采取手術(shù)切除，瘢痕非?？拷曢T(mén)，最終只能把聲門(mén)也一起切除掉，患者從此不能發(fā)聲。不僅如此，由于氣管插管的很長(zhǎng)的一段都需要切除，切除后沒(méi)有人工氣管代替，患者不能隨意昂頭，生活質(zhì)量變得很差，而這也成了留給劉松的一個(gè)很大的遺憾。如今他感慨地說(shuō)：“如果把那個(gè)病人放到已經(jīng)有了成熟介入治療的現(xiàn)在，就不必那么痛苦，只要做個(gè)支架介入，將氣管撐起來(lái)就可以了。”在呼吸科診療技術(shù)逐漸進(jìn)步的同時(shí)，呼吸科醫(yī)生也遭遇了日益嚴(yán)峻的新挑戰(zhàn)。吸道是一個(gè)開(kāi)放的器官，外界的致病菌隨時(shí)都可以進(jìn)入，呼吸道的感染本是很常見(jiàn)的事情。但由于廣泛的細(xì)菌耐藥變異，移植、介入等增多所致的重癥肺炎，痰標(biāo)本不合格引發(fā)的錯(cuò)誤使用抗生素都導(dǎo)致呼吸科醫(yī)生的艱難處境。挑戰(zhàn)之一 痰標(biāo)本無(wú)效致不合理用藥根據(jù)相關(guān)診療指南要求，肺部感染性疾病住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道痰標(biāo)本的病原學(xué)檢查，依據(jù)檢查結(jié)果選擇抗生素，然而作為最方便且無(wú)創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本卻存在諸多問(wèn)題，直接影響治療用抗生素選擇的正確與否。曹照龍?zhí)岬剑F(xiàn)在醫(yī)院里需要讓患者留取痰標(biāo)本時(shí)，護(hù)士將一個(gè)小瓶交給病人就完事了，事實(shí)上很多年紀(jì)較大的病人根本不能將痰吐到小瓶里去，這樣既不能提取到有效的標(biāo)本，還造成對(duì)病房的污染。有時(shí)好不容易獲得了有效的標(biāo)本，細(xì)菌室的醫(yī)生卻不能及時(shí)檢測(cè)，待到檢測(cè)時(shí)，痰液里的細(xì)菌都已經(jīng)干死了，又成了無(wú)效標(biāo)本。劉松還告訴記者，現(xiàn)在所獲得的痰標(biāo)本更多情況不是來(lái)自下呼吸道的痰液而是口腔里的唾液，由于口腔里也存在很多致病菌，這種情況之下培養(yǎng)出來(lái)的結(jié)果絲毫不能說(shuō)明問(wèn)題。此外，下呼吸道的痰咳出來(lái)時(shí)必然要經(jīng)過(guò)上呼吸道，上呼吸道是也是有細(xì)菌存在的，下呼吸道的痰液就會(huì)因此而受到污染，再加上上呼吸道大量菌群對(duì)其生長(zhǎng)的抑制，致最終痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率并不是很高，即便培養(yǎng)出來(lái)也不是優(yōu)勢(shì)菌群，未必能說(shuō)明病人感染的真實(shí)情況?？墒呛芏嗪粑漆t(yī)生卻將培養(yǎng)結(jié)果當(dāng)作是“寶貝”，選用抗生素時(shí)完全按痰培養(yǎng)結(jié)果走，今天是大腸桿菌、明天是綠膿桿菌，后天又是白色念球菌了，抗生素也跟著換來(lái)?yè)Q去，用的卻是無(wú)一正確。北京大學(xué)人民醫(yī)院也認(rèn)識(shí)到了這個(gè)問(wèn)題的存在，為了保證送到細(xì)菌室的痰液是合格的痰標(biāo)本，XX年之前該醫(yī)院要求痰液送到細(xì)菌室之前，技術(shù)員必須要先做個(gè)痰涂片，檢測(cè)柱狀細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞的比例，從而鑒定患者的痰液是否來(lái)自于下呼吸道，是否屬于有效標(biāo)本。但往往是在這途中就遭到污染而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，后來(lái)索性也不做了，結(jié)果送達(dá)細(xì)菌室的標(biāo)本有一大半是不合格的。挑戰(zhàn)之二 細(xì)菌耐藥致治療無(wú)效作為需經(jīng)常使用抗生素的科室，抗生素的耐藥性也給呼吸科醫(yī)生帶來(lái)了無(wú)盡的煩擾。曹照龍最近遇到了這樣兩個(gè)病例。一個(gè)是糖尿病合并肺炎（左肺）的vip患者，醫(yī)生對(duì)他的救治可謂是竭盡全力，抗陰性菌的藥、抗陽(yáng)性菌的藥以及抗真菌的藥都用上了，但是十天后通過(guò)照片子發(fā)現(xiàn)病人的病情還是進(jìn)展了，不但左邊的肺炎沒(méi)治好，右邊的肺也發(fā)生了實(shí)變。曹照龍心里明白，“出現(xiàn)這種結(jié)局，其實(shí)病人離死亡就差一小步了”。果然，盡管后來(lái)給這名患者做了氣管插管，上了呼吸機(jī)，但還是不治而亡了。還有一名哮喘病人，在外院住院一個(gè)月后因療效不佳轉(zhuǎn)入北大人民醫(yī)院。呼吸科給予了大量的激素治療（80mg），但是收效甚微，3天后，病人出現(xiàn)了發(fā)熱伴肺部影像學(xué)的改變。曹照龍表示，象這例患者這樣一輪一輪的抗生素用上去，病人反應(yīng)不好，除病人基礎(chǔ)狀況特別差外，多半是由于細(xì)菌的耐藥性所致。通過(guò)1994年XX年這十年對(duì)抗生素耐藥性的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有一個(gè)抗生素對(duì)細(xì)菌的敏感性處于一個(gè)水平狀態(tài)，或是敏感性有所恢復(fù)，幾乎所有抗生素的敏感性無(wú)一例外地都呈下降的趨勢(shì)。呼吸科醫(yī)生所面臨的就是：一方面，醫(yī)生現(xiàn)在使用的武器和過(guò)去相比越來(lái)越差了；另一方面，細(xì)菌耐藥的形式則是芝麻開(kāi)花節(jié)節(jié)高，一年比一年更嚴(yán)峻，這種相反的走勢(shì)導(dǎo)致臨床醫(yī)生面臨了殺不死細(xì)菌、控制不住感染的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)峻的形勢(shì)下，臨床醫(yī)生對(duì)該如何選擇抗生素、怎么解決病人的問(wèn)題充滿困惑?！艾F(xiàn)在我們?cè)谟龅礁啐g肺炎病人跟家屬交代預(yù)后時(shí)，病人家屬常常感到非常不解：‘不就是個(gè)肺炎嗎？我們相信你們大醫(yī)院的水平，也不怕花錢(qián)，但怎么會(huì)越治越差呢’？每到這種時(shí)候，我們都無(wú)言以對(duì)，該怎么解釋呢，說(shuō)醫(yī)生沒(méi)本事還是說(shuō)細(xì)菌耐藥？現(xiàn)在我們科的醫(yī)療糾紛有個(gè)基本規(guī)律，如果病治好了，即使病人花了很多錢(qián)，也沒(méi)有糾紛；如果是花了很多錢(qián)，病人又死掉了，肯定是要發(fā)生糾紛的。正是由于這么多耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)，給我們臨床醫(yī)生帶來(lái)了很大的困擾。”曹照龍無(wú)奈地說(shuō)。挑戰(zhàn)之三 重癥肺炎增多拉高肺炎患者死亡率肺炎難治除卻細(xì)菌耐藥的原因，和重癥肺炎的日益增多也不無(wú)關(guān)系。劉松認(rèn)為，重癥肺炎的增多有特定的社會(huì)因素，現(xiàn)在社會(huì)老齡化問(wèn)題嚴(yán)重，七、八十歲的老人比比皆是，過(guò)去年代能活這么久的老人屈指可數(shù)，年紀(jì)一大各種心臟病、腎臟病、腦血管病等合并癥就隨之增多。同時(shí)，隨著目前激素類藥品在各科室的廣泛應(yīng)用，腫瘤化療患者的增多，器官移植、骨髓移植的普遍，導(dǎo)致免疫缺陷的病人大量出現(xiàn)。而這些人肺部一旦出現(xiàn)炎癥很容易進(jìn)展為重癥肺炎。曹照龍表示，現(xiàn)在經(jīng)常有做器官移植、骨髓移植手術(shù)的大夫指著他說(shuō)：“你必須把‘這個(gè)肺’給我弄好，要不然我們器官移植、骨髓移植手術(shù)都做的非常成功，結(jié)果卻都死在肺上?！辈苷正埿南耄喝绻@個(gè)病人沒(méi)有器官移植、骨髓移植，他的肺也很好弄，正是由于介入治療、移植治療的增多把呼吸科醫(yī)生推到了風(fēng)口浪尖上。劉松在門(mén)診看病時(shí)曾遇到一個(gè)發(fā)燒十多天不退的病人，做了個(gè)胸片發(fā)現(xiàn)是肺炎并合并有肺間質(zhì)的改變，同時(shí)病人還伴有腹瀉、無(wú)力。當(dāng)時(shí)門(mén)診不太認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病，考慮可能是十幾天抗生素的使用導(dǎo)致了抗生素相關(guān)性腹瀉，于是收入院治療。入院常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)hiv呈陽(yáng)性，可是患者并沒(méi)有交代有艾滋病病史，又復(fù)查了一遍結(jié)果還是陽(yáng)性。按規(guī)定上報(bào)后，北京市疾病預(yù)防控制中心工作人員過(guò)來(lái)一看，說(shuō)這個(gè)人早就在cdc備案了，是個(gè)同性戀，并指著坐在他床旁的人說(shuō)，那便是他的性伴侶，也是在cdc備了案的艾滋病患者。如今我國(guó)的艾滋病患者越來(lái)越多，這樣的患者在門(mén)診治療而又不主動(dòng)交代病史，肯定會(huì)被當(dāng)作是難治性的重癥肺炎。曹照龍認(rèn)為，現(xiàn)在呼吸科的疾病呈復(fù)雜化趨勢(shì)，來(lái)了一個(gè)患者究竟是不是感染，屬不屬于重癥感染，臨床上怎么治療，不應(yīng)該僅僅是呼吸科醫(yī)生的事情，而應(yīng)該由臨床醫(yī)師、藥師、細(xì)菌室工作人員一起商討，共同決策，只有多方協(xié)作才能改善病人的預(yù)后。呼吸科工作總結(jié)今天我要這樣說(shuō)，是因?yàn)槲以诤粑频玫搅死蠋焸兊膼?ài)，這種感情是我實(shí)習(xí)過(guò)程中從未有過(guò)的。這里從護(hù)士長(zhǎng)到每一位老師都給了我感動(dòng)。第一天開(kāi)始，我就喜歡上了這里，所以無(wú)論干什么我都是發(fā)自內(nèi)心的去接受，愿意去做。因?yàn)槔蠋焸儛?ài)著我們，同時(shí)也被我們深深的愛(ài)著。第一天下科室，我早早的來(lái)到了呼吸科，我就被老師們的熱情感染了，無(wú)論什么操作老師們都會(huì)帶上你，只要是能教給你的東西老師都會(huì)耐心的講解。我的帶教老師是林麗，她是一個(gè)特別直率的人，熱心、大方、心地善良。林麗老師不僅給我講專業(yè)的知識(shí)，還給我講實(shí)習(xí)經(jīng)歷的重要性以及困難之處。在這里我真的收獲了很多。在這段實(shí)習(xí)期間，我了解了呼吸機(jī)的使用，氣道切開(kāi)病人的吸痰護(hù)理，胸腔引流袋的置換，并親自作了導(dǎo)尿和抽動(dòng)脈血?dú)?。并且還學(xué)會(huì)了怎樣提醫(yī)囑，怎樣去校對(duì)等等。記得一次我給病人做皮試，其實(shí)也是成功的，只是手法不太好，老師就給我們講做皮試的竅門(mén)，怎樣才能做的更漂亮，又親自示范給我看，一有機(jī)會(huì)就讓我自己動(dòng)手，終于我的皮丘漂亮了，老師也笑了。林麗老師還常常對(duì)我講：“小高，你還有什么不會(huì)的就問(wèn)我，我給你講，如果太深的問(wèn)題我也不會(huì)的話，我就去給你問(wèn)醫(yī)生?！倍潭痰囊痪湓?，也許老師并不是有心的，但是我卻被感動(dòng)的講不出話來(lái)，這份愛(ài)我永遠(yuǎn)都不會(huì)忘記的，這也許就是人們常說(shuō)的：“說(shuō)者無(wú)心，聽(tīng)者有意”吧。