【正文】 脈，或先切斷上葉靜脈后再處理動脈。將上葉向上牽引，中、下葉向下牽引，在上、中和下葉間肺裂匯合處附近切開葉間胸膜，即可顯露右上葉后段動脈1～3條，分別予以結扎、縫扎和切斷[圖32]。33　顯露、結扎、切斷右上肺靜脈上葉支　　有時后段動脈可來自下葉背段動脈，應同樣結扎、切斷。如上、中葉間肺裂不全，或粘連很緊不能分開，可沿肺動脈主干作鞘膜內(nèi)分離，即可顯露上葉后段動脈。如仍然不能顯露，則可先從后側切斷上葉支氣管，將遠端支氣管用組織鉗夾住后，向下后方牽引（同時吹脹中、下葉，以便看清葉間裂的部位，予以切開、縫合），沿肺動脈主干向下作鞘膜內(nèi)分離，即可看清后段動脈，然后加以結扎、縫扎和切斷。在肺門前側和膈神經(jīng)后側，顯露右上肺靜脈，分離上葉靜脈（分離時注意不要損傷后面的動脈干），保留中葉靜脈。根據(jù)上葉靜脈干的長度，一次結扎或分雖結扎尖、前和后段靜脈，加縫扎后切斷[圖33]。34　縫扎支氣管動脈后切斷、縫合上葉支氣管　　上葉支氣管位于右肺動脈后側，在用小紗布球和彎止血鉗分離清楚后，縫扎上葉支氣管動脈。在分離出來的支氣管上，先輕夾一把支氣管鉗，經(jīng)麻醉機吹脹肺葉，證明所夾確系右上葉支氣管后，夾緊支氣管鉗，作牽引線，切斷、縫合支氣管殘端，摘除病肺[圖34]。351352　用奇靜脈周圍組織覆蓋殘端圖3　右上肺葉切除術　　檢查無漏氣、出血后，用縱隔胸膜或奇靜脈周圍結締組織覆蓋縫合[圖35]。右中肺葉切除術來源：醫(yī)學全在線 更新：20071025 醫(yī)學論壇 41　在斜裂和水平裂交界處切開胸膜，顯露、結扎、切斷右中葉動脈　　分離胸膜粘連及不全肺裂。在斜裂與水平裂交界處，將上葉向上牽引，中、下葉向下牽引。切開葉間胸膜，找到肺動脈主干。在上葉后段動脈以下的前側，可發(fā)現(xiàn)中葉動脈分出1支或2支進入中葉。這一動脈一般和下葉背段動脈在同一平面，少數(shù)則在下葉背段動脈以下才分出。分離完成后即可結扎、縫扎和切斷[圖41]。42　在肺門前側顯露、結扎、切斷右上肺靜脈中葉支　　在肺門前側分離上肺靜脈中葉支，將其結扎、縫扎和切斷[圖42]。43　切開葉間裂，縫扎支氣管動脈后切斷、縫合中葉支氣管　　中葉支氣管位于動脈后側，從右側中間支氣管幾前分出，較易顯露，予以分離、輕夾、吹脹證實后，即可切斷、縫合[圖43]。44　上、下葉間胸膜覆蓋支氣管殘端及右肺動、靜脈圖4　右中肺葉切除術　　方法與右上肺葉切除術相同。支氣管殘端可用上、下葉間胸膜覆蓋[圖44]。右下肺葉切除術來源：醫(yī)學全在線 更新：20071025 醫(yī)學論壇 51　切開中、下葉間胸膜，分別顯露、結扎、切斷下葉背段和基底段動脈　　分開上、中、下葉間胸膜，在中葉動脈同一平面的對側可見下葉背段動脈。將下葉背段動脈和基底段動脈分別在鞘膜內(nèi)分離、結扎加縫扎后切斷[圖51]。52　鉗夾、切斷、結扎肺下韌帶后結扎、切斷右下肺靜脈　　注意勿損傷中葉動脈。將下葉向上牽引，鉗夾、切斷并結扎肺下韌帶。從肺門前側、后側和下緣顯露下肺靜脈，在靜脈主干作鞘膜內(nèi)分離、結扎加縫扎[圖52]。53　切開后縱隔胸膜，縫扎支氣管動脈，分別切斷、縫合下葉背段和基底段支氣管　　如主干太短，遠端結扎和縫扎可在背段和基底段分別進行，使切斷后殘端盡量留長成喇叭狀；必要時殘端可加作連續(xù)縫事。切開上、下葉不全裂后只剩下支氣管連接未斷。下葉背段支氣管也和中葉支氣管在同一平面，有時較中葉支氣管反而稍高一些，所以也必須在縫扎支氣管動脈壓和基底段支氣管分別切斷、縫合[圖53]，以免誤傷中葉支氣管。檢查無漏氣、出血后，用縱隔胸膜覆蓋殘端[圖54]。54　縫合縱隔胸膜，覆蓋殘端圖5　右下肺葉切除術左上肺葉切除術來源：醫(yī)學全在線 更新：20071025 醫(yī)學論壇 61　切開肺門上緣縱隔胸膜，顯露、結扎、切斷迷走神經(jīng)分支及左肺動脈上葉尖后段分支　　將左上葉向下后方牽引，切開肺門上部前、后側及上緣縱隔胸膜，切斷、結扎肺門上部迷走神經(jīng)分支及伴隨的小血管。在主動脈弓下、肺門上內(nèi)方顯露左肺動脈主干和上葉前段或尖后段動脈，將其結扎加縫扎后切斷[圖61]。62　在上、下葉間切開胸膜，顯露、結扎、切斷上葉前段、舌段動脈分支　　左肺動脈分支的變異最多，沿左肺動脈主干向肺門后側檢查，可能發(fā)現(xiàn)1～5條分支，均應分別切斷、結扎。左肺動脈主干從肺門后側、左上葉支氣管后上方經(jīng)外側繞向下內(nèi)側，在上、下葉間隙轉到左總支氣管前側，并分出上葉前段和1～2條舌段動脈。在分開上、下葉間胸膜后，即可顯露這兩條動脈，應分別予以分離、結扎加縫扎后切斷[圖62]。63　結扎、切斷左上肺靜脈　　在肺門前側、膈神經(jīng)后側顯露左上肺靜脈，作分離、結扎加縫扎后切斷[圖63]。64　縫扎支氣管動脈后切斷、縫合左上葉支氣管，用下葉肺和心包覆蓋殘端圖6　左上肺葉切除術　　最后分離左上葉支氣管，注意不要損傷貼近后側的左肺動脈主干?？p扎支氣和動脈，在上葉尖后、前段支氣管和舌段支氣管分叉處切斷、縫合。有時上葉支氣管很短，舌段支氣管和尖后、前段幾乎同時在左總支氣管開口，可在各段分叉處分別切斷、縫合。檢查殘端無漏氣、出血后，以縱隔胸膜覆蓋固定。如覆蓋困難，可利用心包、下葉肺或主動脈前胸膜瓣覆蓋[圖64]。左下肺葉切除術來源：醫(yī)學全在線 更新：20071025 醫(yī)學論壇 71　切開上、下葉間胸膜，分別顯露、結扎、切斷下葉背段和基底段動脈　　分開葉間胸膜，在舌段動脈平面上、下可見下葉背段動脈，其下為基底段動脈。將背段和基底段動脈分別分離、結扎加縫扎后切斷[圖71]。72　切斷、結扎肺下韌帶，顯露、結扎、切斷左下肺靜脈主干　　注意保護舌段動脈。將下葉向上牽引，鉗夾肺下韌帶后切斷、結扎。將肺門下半部前、后縱隔胸膜切開，顯露左下肺靜脈，分離靜脈主干，結扎加縫扎后切斷[圖72]。73　縫扎支氣管動脈后切斷、縫合左下葉支氣管　　清除下葉支氣管周圍組織，在下葉背段以上縫扎支氣管動脈后，切斷并間斷縫合支氣管殘端[圖73]。74　胸膜瓣覆蓋殘端圖7　左下肺葉切除術　　如下葉背段以氣管與上葉支氣管距離很近，則宜分別切斷背段及基底段支氣和，以免損傷上葉支氣管。檢查殘端無漏氣后，用縱隔胸膜或心包、主動脈前胸膜瓣覆蓋縫合[圖74]。肺段切除術來源：醫(yī)學全在線 更新：20071025 醫(yī)學論壇 81　在上、下葉間胸膜下結扎、切斷舌段動脈　　每一肺段有獨立的一組支氣管、動脈以及和鄰段共有的段間靜脈，如按其解剖部位切除，可不致?lián)p傷其他肺段。因此，對某些局限的良性病變，進行肺段切除可以保存盡可能多的正常肺組織。肺段切除最常用的適應證是支氣管擴張癥；過去曾大量應用于肺結核，但因術后發(fā)生段面小支氣管瘺和病灶復發(fā)的比率相當高，近來已嚴格控制。各個肺段切除的步驟都相同。首先，辨認肺段動脈，將其切斷、結扎[圖81]。82　結扎、切斷舌段靜脈　　在肺段動脈附近找到肺段支氣管后，用支氣管鉗（或止血鉗）輕夾吹脹，即可確定鉗夾部位是否準確。在支氣管附近，可以看到段間靜脈，可先予結扎、切斷（但多數(shù)段間靜脈主干不必切斷，只需在分離段面時切斷其分支）[圖82]，然后用支氣管鉗夾緊肺段支氣管，予以切斷，縫合近側殘端[圖83]。83　切斷舌段支氣管，縫合近側殘端，鉗夾遠端，切開肺段分界線胸膜　　提起鉗夾遠端支氣管的支氣管鉗，或另找一組織鉗夾住遠端支氣管，經(jīng)麻醉機吹氣，使其余健康肺段擴張，即可明顯區(qū)分病肺與健康肺的界線。沿此分界線，將肺表面的臟層胸膜切開。在持續(xù)吹脹的情況下，一面牽拉遠端支氣管，一面用手指擠壓、搓捏段間隙附近組織，即可順利分開段間隙。在分離過程中，如果手指觸及較韌的細條索狀組織，多半都是小血管或細支氣管，應予鉗夾后切斷、結扎，以免段面出血、漏氣。分離結束，摘除病肺后，可見余腫段面有分布完整的段間靜脈（圖84）。如不完整，部分靜脈沿被肺組織覆蓋時，應將該部分肺剝除。檢查段面有明顯的出血點或漏氣孔時，均應予鉗夾后結扎，或作8形縫合，以免并發(fā)出血或支氣管瘺。細小肺泡漏氣，于24小時內(nèi)即可被血漿形成的薄膜覆蓋堵塞，不必縫合過多，以免影響余肺擴張。84　吹脹健肺，顯露肺段分界線后擠開段間隙，結扎段面上支氣管，摘除病肺，顯露段間靜脈圖8　左上肺葉舌段切除術肺楔形切除術來源：醫(yī)學全在線 更新：20071025 醫(yī)學論壇 91　楔形鉗夾病肺　　局限于肺臟表淺部位的良性較小病變，可以不考慮肺段分布，直接用兩把大止血鉗作楔形鉗夾后切除[圖91]。92　切除病肺，繞止血鉗作第1層連續(xù)縫合　　切面分別作雙重連續(xù)細絲線縫合，第1層繞過止血鉗縫合，取出止血鉗后收緊縫線[圖92]，然后再用原線返回縫合到頭，將兩個線頭互相結扎[圖93]。93　撤除止血鉗，收緊第1層縫線，返回作第2層連續(xù)縫合圖9　肺楔形切除術內(nèi)容總結
（1）肺切除術
來源：醫(yī)學全在線 更新：20071025 HYPERLINK \t _blank 醫(yī)學論壇
　　肺切除術是治療某些肺內(nèi)或支氣管疾病的有效手段