20xx年醫(yī)學專題—口腔科相關同意書-資料下載頁
2025-11-10 04:50本頁面
【正文】 意在醫(yī)院口腔科接受烤瓷牙固定義齒修復治療。在治療前，醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我與我相關的治療的具體內(nèi)容，醫(yī)生就以下方面向我作了詳細的解釋：制作烤瓷修復體前需要進行麻醉，①我理解任何麻醉都存在風險。②我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用。麻醉前醫(yī)生已經(jīng)向我詳細詢問過敏史及身體健康狀況，具體內(nèi)容我已如實告知。麻醉前醫(yī)生還向我敘述了，麻醉方法＿＿＿＿＿＿＿＿＿和麻醉劑＿＿＿＿＿＿＿＿＿的選擇以及麻醉可能會引起的一些并發(fā)癥，如惡心、暈厥、神經(jīng)麻痹和損傷、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克、血腫、甚至麻醉意外等。做修復體時需要將相應的牙齒四周及牙面磨除12mm不等，重新制作治療時，磨除的組織會更多。我已充分了解并理解這種治療程序，在磨牙前具體牙位醫(yī)生已經(jīng)讓我確認。醫(yī)學有它很多不可預見性的問題存在，在有些時候，牙體預備可能會出現(xiàn)牙髓、牙齦損傷，并需要做進一步治療，若出現(xiàn)以上情況我會配合醫(yī)生完成治療。①在戴正式牙套前有12周需要佩帶塑料臨時冠，在此期間會給我的生活帶來一定影響，如局部疼痛，牙齦腫脹，冷熱敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暫時冠損壞或誤吞。②修復治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應，一般可自行緩解。但如果出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或咬合時疼痛，或冷熱反應長期無好轉(zhuǎn)，則可能牙髓或根尖已有炎癥，需要及時復診，酌情繼續(xù)治療?？敬尚迯腕w使用不當表面瓷層受力過大會出現(xiàn)崩瓷現(xiàn)象。另外，烤瓷修復雖然可以改變牙齒的外觀，但并不會改變牙齒抵抗疾病的能力，因此術后更要注重口腔保健的方法和效率，防止齲病和牙周病的發(fā)生。 我知道烤瓷牙屬于美學修復在一定程度上可以改善牙齒的顏色和形態(tài)，但無法達到完全與自然牙一致。（術前應充分了解改善的程度，慎重選擇。）顏色一旦制作完成后將不可以隨意改變，所以在比色時我已仔細選擇和校對顏色，最終選擇＿＿＿＿色。備注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。烤瓷修復的牙齒可正常行使咀嚼功能，遇意外損傷出現(xiàn)脫落，可再次修復或改其它治療。如正常使用中三個月內(nèi)材料脫落，復診時免除前次所收材料費，只收取新增項目的差價。另外，烤瓷牙修復術后還有可能出現(xiàn)牙齦黑線、紅腫，需要更換貴金屬烤瓷冠或全瓷。同時，還有可能出現(xiàn)下頜關節(jié)疼痛，頭痛，牽涉到頸后和面部肌肉的疼痛和咀嚼肌易疲勞等癥狀，修復體完成后，我明白必須注意口腔衛(wèi)生，定期進行口腔檢查和維護，小心、正確使用修復體，否則基牙可能會產(chǎn)生齲壞、牙周病以及修復體損壞，導致修復失敗，重新治療時，醫(yī)院需要收取相應的費用。 在整個過程中（包括治療前交流準備、治療進程中、約診期間、治療結束后），我承諾一旦有任何不適、疑義或不清楚之處、不能按時復診等，我將立即和主診醫(yī)生或診所負責人交流聯(lián)系，行使我的知情權和改預約期，以便得到優(yōu)質(zhì)的治療效果。我對閱讀理解中文無障礙，語言交流無困難。其他需要說明的問題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 通過醫(yī)生的講解，我對治療費用已經(jīng)清楚并接受。我已完全了解了整個治療過程的方法、時間、費用、注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及全文的所有內(nèi)容，如有特殊要求我已寫入第十條。同意口腔科為我進行烤瓷固定義齒的修復治療。我們需要在您的理解和同意的基礎上開始治療，如果您同意醫(yī)師提出的治療方案及注意事項，并接受相關的治療費用，請在知情書上簽名?；颊撸ɑ蚣议L）簽名 醫(yī)師簽名 醫(yī)院口腔科二O 年 月 日內(nèi)容總結
（1）【牙髓/根管治療】知情同意書
牙髓治療應用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒，主要包括根管治療和塑化治療
（2）我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題
（3）我（患者）的醫(yī)生根據(jù)我口腔的實際情況，已經(jīng)將所有治療、修復方法及它們的優(yōu)缺點詳細告知與我
（4）麻醉前醫(yī)生已經(jīng)向我詳細詢問過敏史及身體健康狀況，具體內(nèi)容我已如實告知
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