【正文】 免懷孕；接受輸血、輸血漿或使用人體免疫球蛋白后三個月內(nèi)不能接種。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________受種者/監(jiān)護人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日第四篇：麻腮風(fēng)疫苗接種知情告知書存根（本站推薦）麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹聯(lián)合疫苗接種告知書存根受種者姓名： 出生日期：年月日請家長或監(jiān)護人仔細閱讀以下內(nèi)容，如同意或拒絕接種，請在簽名處簽字確認(rèn)，并選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在您選擇接種的疫苗上打“√”）。麻風(fēng)腮疫苗（國產(chǎn)免費）麻風(fēng)腮疫苗（進口自費）一、同意接種家長或監(jiān)護人簽名：接種時間：年月日時 接種部位 接種醫(yī)生簽名 疫苗廠家疫苗批號疫苗有效期二、拒絕接種家長或監(jiān)護人簽名： 時間：年月日 供預(yù)防接種門診存檔麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹聯(lián)合疫苗接種告知書【疾病知識】麻疹、風(fēng)疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常見的急性呼吸道傳染病，不僅常見于兒童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性發(fā)疹性呼吸道傳染病。主要癥狀有發(fā)熱、咳嗽、羞明、流淚，眼結(jié)膜充血、皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹，嚴(yán)重者可并發(fā)中耳炎、肺炎、腦炎、死亡等，麻疹導(dǎo)致的死亡在世界范圍內(nèi)居兒童死因領(lǐng)先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一種兒童、青少年為主要感染對象的急性呼吸道傳染病，實際上是一種全身性疾病，其并發(fā)癥包括胰腺炎、睪丸炎、卵巢炎、腦膜炎、腦炎等，并可造成不育。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，兒童常見，成人也可發(fā)病。臨床癥狀輕微，以發(fā)熱、皮疹及耳后、枕后淋巴結(jié)腫大為特征，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、睪丸炎、腦炎，婦女妊娠早期感染風(fēng)疹病毒可致先天性風(fēng)疹綜合癥（CRS），導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)先天畸形（如失明、先天性心臟缺損）、后天性障礙（如腎炎、肝臟腫大），并可導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、流產(chǎn)、死亡等。麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹聯(lián)合疫苗（MMR）可同時預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹?！疽呙缰R】目前使用的麻風(fēng)腮三聯(lián)疫苗有4種，其中國產(chǎn)和進口各2種：一、國產(chǎn)麻疹風(fēng)疹腮腺炎聯(lián)合疫苗國產(chǎn)麻風(fēng)腮三聯(lián)疫苗是國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費接種。適用于8月齡以上的兒童和成人。根據(jù)國家免疫程序，目前該疫苗代替麻疹疫苗第二劑次對1824月齡兒童復(fù)種。二、進口麻疹風(fēng)疹腮腺炎聯(lián)合疫苗進口麻風(fēng)腮三聯(lián)疫苗為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費的原則進行接種。適用于12月齡以上的兒童及成人?！咀⒁馐马棥炕加屑毙浴⒙愿腥景l(fā)熱者；已知對疫苗中任何成分過敏者；妊娠期婦女禁止接種麻疹風(fēng)疹腮腺炎聯(lián)合疫苗。疫苗接種后常見的一般反應(yīng)有接種部位發(fā)紅、疼痛和腫脹，少數(shù)人在接種疫苗后57天出現(xiàn)低熱、皮疹，腮腺輕度腫大，持續(xù)23天可自行消退。癥狀較重者及時就醫(yī)?；技毙試?yán)重發(fā)熱性疾病的個體應(yīng)推遲接種疫苗，育齡期婦女在接種疫苗后三個月內(nèi)應(yīng)避免妊娠。接種后請在休息室留觀30分鐘。第五篇：麻腮風(fēng)、水痘疫苗接種總結(jié)（寫寫幫推薦）XXX鄉(xiāng)麻腮風(fēng)、水痘疫苗接種完成總結(jié)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好今冬明春消除麻疹工作的通知》（衛(wèi)疾控函[2011]1071號）文件精神和衛(wèi)生部2011年2月18日《全國春季傳染病防控及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對工作電視電話會議》與《XXX市衛(wèi)生局 ＸＸ市教育局關(guān)于開展麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗預(yù)防接種工作的通知》（Ｘ衛(wèi)聯(lián)發(fā) [2012]2號）文件要求。為保護廣大青少年、兒童身體健康，做好兒童、學(xué)生和青年人群麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、水痘防控工作，在全鄉(xiāng)兒童、青少年中建立起有效的免疫屏障，決定在全Ｘ不同年齡組中開展麻腮風(fēng)疫苗和水痘疫苗的預(yù)防接種工作總結(jié)如下：一、鄉(xiāng)村及學(xué)校分布XX鄉(xiāng)轄區(qū)共計ＸＸ個衛(wèi)生室，ＸＸ名鄉(xiāng)村醫(yī)生。轄區(qū)內(nèi)共有學(xué)校Ｘ所，其中中學(xué)X所，中心小學(xué)1所，中心幼兒園1所，合并學(xué)校5所。適宜本次麻腮風(fēng)疫苗接種摸底人數(shù)ＸＸＸ余人。水痘疫苗摸底人數(shù)XXX余人。實際麻腮風(fēng)疫苗接種人數(shù)是ＸＸＸＸ人。水痘疫苗實際接種人數(shù)XXX人，其中散童ＸＸ人。二、疫苗領(lǐng)入及使用情況我院自2012年3月26日從區(qū)CDC領(lǐng)入麻腮風(fēng)疫苗ＸＸＸ支、水痘疫苗XXX支。于2012年3月27日全數(shù)發(fā)放各村衛(wèi)生室。運輸中嚴(yán)格按《疫苗流通管理條例》及疫苗冷鏈管理溫度運輸，無一破損。三、接種村級分布XXX中學(xué)麻腮風(fēng)實際接種人數(shù)XXX人；心小學(xué)實際接種XXX人；ＸＸ小學(xué)實際接種ＸＸ人；水痘疫苗接種人數(shù)，中心幼兒園XX人；散童XX人。ＸＸ村麻腮風(fēng)疫苗實際接種兒童Ｘ人。XX村麻腮風(fēng)疫苗實際接種兒童XX人，水痘疫苗實際接種兒童XX人。ＸＸ村麻腮風(fēng)疫苗實際接種兒童XX人，水痘疫苗實際接種兒童ＸＸ人。XX村麻腮風(fēng)疫苗實際接種兒童ＸＸ人，水痘疫苗實際接種兒童Ｘ人。XX村麻腮風(fēng)疫苗實際接種兒童XX人，水痘疫苗實際接種兒童Ｘ人。XX村麻腮風(fēng)疫苗實際接種兒童ＸＸ人，水痘疫苗實際接種兒童Ｘ人。XX村麻腮風(fēng)疫苗實際接種兒童ＸＸ人，水痘疫苗實際接種兒童ＸＸ人。XX村麻腮風(fēng)疫苗實際接種兒童ＸＸ人，水痘疫苗實際接種兒童ＸＸ人。XX村麻腮風(fēng)疫苗實際接種兒童Ｘ人，水痘疫苗實際接種兒童Ｘ人。XX村麻腮風(fēng)疫苗實際接種兒童ＸＸ人，水痘疫苗實際接種兒童XX人。ＸＸ村麻腮風(fēng)疫苗實際接種兒童XX人，水痘疫苗實際接種兒童XX人。XX村麻腮風(fēng)疫苗實際接種兒童ＸＸ人，水痘疫苗實際接種兒童ＸＸ人。ＸＸ村和ＸＸ村這次沒有麻腮風(fēng)及水痘疫苗接種兒童。四、本次接種工作通過培訓(xùn)按“一苗一訓(xùn)”是提高接種質(zhì)量，減少異常反應(yīng)的重要措施。各村在接種前要全面掌握麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎和水痘防治知識和技能。五、通過多種形式廣泛開展宣傳教育工作，讓廣大人民群眾充分了解麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎和水痘的危害及防治知識，并主動配合好各村組織的接種工作。六、疫苗接種中沒有發(fā)生異常反應(yīng)，偶有個別兒童接種水痘疫苗后有輕微腹痛、無惡心、嘔吐。經(jīng)留觀30分鐘及對癥處理后腹痛消失。本次接種工作在上級領(lǐng)導(dǎo)安排，院領(lǐng)導(dǎo)精心組織及各學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、鄉(xiāng)村醫(yī)生積極配合，按時、按質(zhì)的圓滿完成本次麻腮風(fēng)、水痘疫苗接種工作。ＸＸＸＸ衛(wèi)生院2012年4月28日