【正文】 一表）和**醫(yī)院醫(yī)務人員醫(yī)德考評標準），并將相關評分值輸入計算機數據庫和醫(yī)德考評信息登記，以便及時匯總各科室和個人的最后考評得分。第九條 雙重扣分與一票否決（一）試行雙重扣分與處罰的績效考核項目病歷質量事故與賠償傳染病疫漏報（二）一票否決情形醫(yī)德醫(yī)風違紀（詳見《**醫(yī)院醫(yī)德考評實施方案（試行）》）一級甲等醫(yī)療事故 第十條 獎懲（一）績效考核結果與績效獎金分配、職務晉升和考核掛鉤。（四）績效考核（醫(yī)德考評）結果如達到《關于下發(fā)的通知》康復院人[2017]01號文件中“獎懲”規(guī)定的，按獎懲條例處罰。（五）科研論文獎勵按醫(yī)院科教部相關規(guī)定執(zhí)行。第十一條 本辦法將根據運行情況，實施動態(tài)管理。原有關規(guī)定與本文件不符合的，按本文件規(guī)定執(zhí)行。第十二條 本辦法從文件下達之日起全面推行實施。第十三條 本辦法最終解釋權歸醫(yī)院績效考核管理委員會。二零一七年十二月二十六日院醫(yī)療質量管理方案（修訂稿）**院辦【2017】61號第一章總則第一條為進一步規(guī)范我院的醫(yī)療服務行為，不斷提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》、《福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案》及衛(wèi)生局《醫(yī)院醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)外部監(jiān)控方案》等有關規(guī)定，經院績效考核管理委員會討論修訂本方案。第二條本方案適用于在我院工作的所有衛(wèi)技人員。第三條本方案由質控核算管理部組織實施，各有關職能部門按月將檢查獎懲意見送質控核算管理部匯總后進行獎懲兌現。第二章考核辦法第四條醫(yī)療質量管理委員會成員由院長、業(yè)務副院長及有關職能部門負責人和各臨床、醫(yī)技科室科主任組成，醫(yī)療質量管理委員會授權質控核算管理部組織實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價各科室醫(yī)療質量管理工作，按照有關規(guī)定進行獎懲。對安排參加醫(yī)療質量檢查活動的人員，給予相應補貼。第五條建立醫(yī)療質量管理長效機制：每季度由院長或業(yè)務副院長主持召開一次醫(yī)療質量管理委員會會議。每季度由院長或業(yè)務副院長至少安排醫(yī)療查房一次，及時研究解決相關問題?？剖医①|控小組，科主任任組長，全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，每月進行一次質量檢查，并結合職能部門反饋的質量問題進行分析，落實整改。質控核算管理部根據年初制定的工作計劃，每月對科室進行隨機抽查；每季組織一次專項檢查。各有關職能部門組織對科室進行對口檢查。質控核算管理部不定期組織全院性醫(yī)療質量大檢查。第六條醫(yī)療質量評價采取記分制，每分折合人民幣20元，原則上由科室兌現到醫(yī)療組或個人?？浦魅蝹€人年終考核與科室全年累積獎懲分數掛鉤。第七條建立完善的醫(yī)療質量評價和反饋機制：現場反饋和處理。院周會及院內網通報。季度點評。醫(yī)療質量考核結果與科室每月績效獎金、科室評先、個人評先、晉升、聘用、年終考核等掛鉤。第三章獎勵第八條經績效考核管理委員會討論認定，防范一次他人醫(yī)療事故發(fā)生的獎10分，防范一次他人嚴重差錯發(fā)生的獎5分，兌現個人。第四章罰則第九條質控核算管理部及相關職能部門安排人員、專家進行質量檢查的，無正當理由必須參加，推諉或拒絕參加的，取消相關委員資格，年終不能評優(yōu)。第十條科室醫(yī)療質量管理：拒絕醫(yī)療質量考核或無故不參加醫(yī)療質量管理例會一次扣5分。值班醫(yī)師不在崗，發(fā)現一次扣5分；值班醫(yī)師對危重病人未床頭交接班，或無交接班記錄扣1分；。值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣1分。急診病人無特殊情況在門急診留觀時間超過48小時，一例扣2分；推諉病人一例扣3分；急診外科醫(yī)師對復合傷病人的處理流程有缺陷的每人扣2分。外科、內科系統(tǒng)醫(yī)師對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2分；在轉科、轉院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。麻醉醫(yī)師對手術病人術前不檢查，術后不隨訪，一例扣1分。違規(guī)出具病情證明，扣2分，造成不良后果按有關規(guī)定另行處理。處方或檢查違反有關規(guī)定，一次扣1分。值班不著裝，脫崗、串崗、做私事、看電視、玩游戲、私自換班、看非專業(yè)書籍、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動，一次扣1分。酒后上崗扣2分。1違反醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣2分；造成嚴重后果的按有關規(guī)定處理。1私自外借、復印、報道病案，未造成不良后果扣2分；造成嚴重后果的按有關規(guī)定處理。1排班未按規(guī)范要求填寫的扣3分。1未認真做好各種必備資料記錄本記錄的，一本扣3分。1交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分；夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分。1無疑難病例討論本扣3分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據疑難病例情況，缺相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分。1各級醫(yī)師對醫(yī)療核心制度1項不了解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷的每人扣1分。1科室內疑難病人、特殊病人、療效不佳的病人，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，不請相關科室會診，1次扣1分；被請科室不在規(guī)定時間內到場，被科室舉報并查實，一次扣1分。1門急診醫(yī)師明顯未按專病專收的原則收治病人，一例扣3分；病房未執(zhí)行專病專治，或有明顯手術指征而在非手術科室采取非首選治療方法，或不需要手術而手術科室擅自擴大手術指征的，一例扣3分。開展新技術、新項目，未經過醫(yī)務部審批，一次扣3分。未按照手術分級管理制度對醫(yī)師進行管理的扣3分；2被投訴科室有責任及時向醫(yī)務部提供事情經過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關人員不積極配合醫(yī)務部調查和調解，一次扣3分；2科室發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后未及時報告的一次扣5分。第十一條醫(yī)技科室質量：常用藥品、器具等無故供應中斷，無不良后果者，按品種，每項扣1分；發(fā)生不良后果的扣2分。醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料，每份扣1分。各種設備應定期保養(yǎng)。放射科、超聲影象科等輔助科室無危重患者搶救預案的，扣2分；無搶救設備或搶救設備未處于應急狀態(tài)的，扣1分；無搶救藥品或搶救藥品已過期的，扣1分。各種化驗或檢查報告單無故不按時報送，一次扣1分。錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標本，造成病人再取標本或重復檢查，由責任人承擔費用并扣罰2分。查檢驗科、輸血科室內質量控制情況，不達標每項扣2分；查檢驗科參加室間質控情況，不達標的每項扣2分；查生物安全管理制度和安全操作規(guī)程，發(fā)現一處不符合要求扣1分。臨床用血管理不規(guī)范，每例扣1分。查門診病人常規(guī)心電圖、超聲、影像自檢查結束到出具結果超30分鐘的，每次扣1分。未建立和落實對患者“危急值”或其它重要檢驗（包括醫(yī)技科室其它檢查）結果口頭（電話）通知的制度和程序文件，扣4分。病理報告應及時，在收到標本后，常規(guī)小標本3個工作日，大標本5個工作日，冰凍切片30分鐘內出報告，發(fā)現1例報告超時扣1分；診斷原則性錯誤，每例扣2分；非原則性錯誤，影響治療，每例扣1分；診斷概念含糊、分型或描述性術語不規(guī)范，；報告單書寫不符合要求，；無會診審核制度扣1分；，C級片每例扣1分。第十二條運行病歷質量扣罰標準：入院記錄24小時內完成并打印，每延遲1天扣1分；首次病程記錄8小時內完成并打印，每延遲一天扣1分。入院48小時內無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄在住院醫(yī)師病程記錄內容相同，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現1次扣1分。住院記錄、醫(yī)囑錯字、別字、漏字、中英混寫、不規(guī)范修改（涂改、刮改、粘貼等）、需用紅筆的未用等。未注冊人員獨立值班、開醫(yī)囑、檢查單未經注冊醫(yī)師審簽的，每處扣3分；醫(yī)師簽名不規(guī)范（辨認不清、未簽全名）。病程記錄未按要求完成。缺主要診斷或主要診斷錯誤，扣1分。重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分。上級醫(yī)師查房內容空洞，經不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分。上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或對預后估計不全面，不能反映上級醫(yī)師應有的專業(yè)技術水平，扣1分。醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗及其它檢查報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時反映或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分。1重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分。1醫(yī)療文書及知情同意書中應該有患者或家屬簽字，未落實一處扣1分。1醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整（藥物品種、劑型、劑量、用法）錯誤扣1分。醫(yī)囑取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫。1中等難度以上手術無術前討論的、術者未參加討論的，每次扣2分；術前討論記錄不規(guī)范（無手術適應癥或手術適應癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足；無手術意外或并發(fā)癥、合并癥處理預案；無醫(yī)師簽名），每次扣1分。1轉科記錄、階段小結、輸血同意書、手術同意書、麻醉同意書、特殊檢查或特殊治療等知情同意書、搶救記錄、會診單、會診記錄、術前小結、重大手術審批單、麻醉記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、術后上級醫(yī)師查房等未及時完成，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁（項）處理，扣3分；填寫不規(guī)范（空項、錯填、涂改等）。1病房無死亡病例討論記錄本的，扣3分；死亡討論記錄未在患者死亡后一周內討論的，每例扣3分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫(yī)師參加討論、無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。1病歷中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結果，一張扣2分。模仿上級醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護理記錄與病程記錄明顯不符一處扣1分。1醫(yī)師開具的申請單、化驗單不合格，各種檢查報告單未及時粘貼。1未在出院后24小時內完成出院記錄書寫，一例扣1分。。2每份運行病歷最高扣分6分。第十三條門急診病歷質量扣罰標準：無正當理由不書寫門診病歷，扣4分。門急診患者一般資料漏項、。藥物過敏史未填寫扣1分。門急診病歷中主訴、病史、體檢、診斷、。門急診病歷無就診日期（急診病例應具體到分鐘）、每頁病歷記錄缺患者姓名、。門急診病歷醫(yī)師未簽全名或辨認不清。請會診無記錄。危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)師對危重病人不熟悉或病情變化未及時記載，重要輔檢結果不及時在病歷中反映。其它不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。每份門急診病歷最高扣4分。第十四條歸檔病歷質量扣罰：住院病歷未按規(guī)定時間歸檔的，；乙級病歷每份扣10分，丙級病歷每份扣15分；丟失一份病歷扣25分，還需承擔相應的責任。第十五條護理、院干、醫(yī)保、藥事、科教、干部保健等質量管理，由相應部門制定扣罰標準。第五章 附則第十六條凡因上述情況造成嚴重后果，引起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故賠償的還需另行處理。第十七條既往院內有關制度與本方案相沖突者，以本方案為準；本方案未涉及內容以原有規(guī)定或其它職能科室配套措施為準。第十八條本方案由院績效考核管理委員會負責解釋。日期第五篇：醫(yī)院消防演習方案濟陽縣人民醫(yī)院 2013年消防演習方案為確保醫(yī)院在發(fā)生火災時，各部門員工能夠按醫(yī)院“滅火應急疏散程序”行動和明確自己的職責，熟悉掌握醫(yī)院火災時的緊急行動程序和疏散路線，使在醫(yī)院發(fā)生火災時能夠保障病人、顧客、員工的生命財產安全，減小火災時醫(yī)院財產的損失，醫(yī)院將組織進行一次消防演習。為了使這次演習達到預期的目的,同時又能最大限度地減小對醫(yī)院正常營業(yè)的影響，特制訂本次消防演習方案，具體行動細則如下：一、成立消防演習臨時指揮小組：組 長：王院長 副組長：趙院長成 員：保衛(wèi)科、辦公室、各科室主任護士長、休班人員。顧 問：濟陽消防大隊官兵 臨時指揮部：保衛(wèi)科二、演習時間: 2013年 月 日（周）下午16:00。三、演習范圍: 醫(yī)院綜合樓二層。四、參加人員: 各職能科室、臨床科室班組消防小組成員，每科或班組派一名員工模擬病員。在 月 日前各科室班組把參加人員名單送保衛(wèi)科。五、演習程序:。,立即展開行動: 1)現場值班醫(yī)護人員電話通知119,報警內容包括: A 報警者的姓名和地點 B 發(fā)生火警的地點C 報警者已采取的行動和需要的援助。2)辦公室把情況通報應急領導小組組長,并同時開始執(zhí)行信息傳遞程序。3)保衛(wèi)科、辦公室通報火警情況。，視火災情況，必要時病人及家屬撤出本樓層，從安全樓梯疏散病人及家屬到指定的安全地點（監(jiān)控室東側）集合。7．參加演練各科室班組人員實地使用滅火器滅火演練。,之后全體參加演習人員集中球場由指揮小組對本次演習進行總結。六、各部門(指揮小組)具體行動細則:指揮小組: ,立即到達保衛(wèi)科,指揮小組由醫(yī)院副院長負責,火警現場由保衛(wèi)科負責。: 1)根據演習樓層每層分為三個防火區(qū)域情況,首先進行水平疏散,把“病人、客人”轉移到同一樓層其它安全的防火區(qū)域。通知內容:“女士們、先生們,請注意,該層西區(qū)發(fā)生緊急情況,請遵從醫(yī)院工作人員的指揮,疏散到安全區(qū)域”。2)根據火警現場情況,下達演練區(qū)域全部疏散命令,疏散次序為著火層。著火層的上下一層。著火層以下各層,通知內容:“女士們、先生們,請注意,該區(qū)域內發(fā)生了緊急情況,請遵從醫(yī)院工作人員的指揮,從最近的疏散通道立即撤出大樓,請不要使用電梯”。、檢查報警系統(tǒng)、消防加壓水泵和送排風系統(tǒng)的運行情況。保衛(wèi)科: ,及時向指揮小組人員報告。、指引各區(qū)域人員按先后順序疏散。院辦公室: ,要時刻與指揮中心保持聯(lián)系,隨時傳遞有關信息和指令。1)滅火行動組、疏散引導組、安全防護救護組 2)指揮小組成員。滅火行動組: ,及時組織帶領六名保安員攜帶好裝備(包括防煙面具、水帶、水槍、滅火器,經樓梯到達現場,部分人員利用滅火器滅火(模擬),部分人員迅速鋪設水帶(要求出水,站立病房陽臺向外射水)。,請求全層疏散。,火災現場由滅火行動組組長負責指揮。,通知各主要出入口保安堅守工作崗位,維持好公共場所秩序,向不明真相的客人解釋本次演習情況。另一方面,安排保安員到著火樓層協(xié)助疏散、搶救工作。保衛(wèi)科: 保衛(wèi)科科長接到火警報告后馬上安排人員到電工值班室待命,同時通知各系統(tǒng)人員堅守崗位(特別是強電、機房、鍋爐等工作人員)檢查系統(tǒng)的運作情況,其他人員等候指揮中心人員的安排。著火樓層科室: ?！安∪?、客人和物資(指貴重、易燃、易爆物品)”按水平疏散方法疏散到同一層安全防火區(qū)。,工作人員及時指引并協(xié)助把“病人、客人和物資”從走火梯和消防樓梯疏散到大樓以外安全地方。著火層上、下各層部門: 聽從指揮小組命令,關好各層外向門窗,接到疏散命令時及時疏散本層人員和物資。七、對本次演習的有關要求:,不參加演習的工作人員分工負責向客人、病人解釋本次演習情況,以免消防車警報聲引起客人恐慌。,應進行的程序及本部門的實際情況,制定本部門、樓層的疏散計劃(參考醫(yī)院“滅火應急預案”和本次演習方案)。:電力照明、緊急出口指示牌、消防供水系統(tǒng)、消防電梯系統(tǒng)等。要確保這些設備能正常運作。、不濕滑,以免造成疏散的意外損傷。,在不影響工作的情況下,盡量安排人員參加,自帶毛巾,參加演習的員工要認真對待,疏散時一定要沿走樓梯到一層,不可乘搭電梯或中途離場,要注意安全,不可爭先恐后,要做到快而不亂、有條不紊,要通過這次演習吸取經驗。二〇一三年 月 日