非醫(yī)保審核鑒定申請(qǐng)書(shū)-資料下載頁(yè)
2024-11-05 04:02本頁(yè)面
【正文】 構(gòu)服務(wù)協(xié)議》；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)）。二、審核范圍：滕州市城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用；滕州市城鎮(zhèn)居民住院費(fèi)用；滕州市離休干部住院費(fèi)用；滕州市工傷人員住院費(fèi)用；滕州市二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人住院費(fèi)用；三、審核內(nèi)容：審核資料（1）、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，須提供下列材料: ①住院病歷復(fù)印件；②醫(yī)療費(fèi)用正式發(fā)票；③醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。④醫(yī)療保險(xiǎn)證（離休干部證、革命傷殘軍人證）。（2）、定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)撥付統(tǒng)籌金，須提供下列材料: ①城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算單；②住院醫(yī)療費(fèi)清單（明細(xì)和匯總）；③住院病歷原件；④大病救助人員的結(jié)算單、發(fā)票復(fù)印件、住院病歷復(fù)印件。審核手續(xù)①轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員、長(zhǎng)駐外地工作人員、離退休異地安置人員是否已辦理登記備案手續(xù)；②住本地定點(diǎn)醫(yī)院人員是否及時(shí)辦理住院登記手續(xù)；③特殊醫(yī)療項(xiàng)目是否已辦理審批登記手續(xù)；④需參保人員全額自負(fù)的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否書(shū)面征求參保人員意見(jiàn)；⑤其它按規(guī)定應(yīng)辦理的手續(xù)。審核醫(yī)療費(fèi)用①審核病種是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，排除因工傷、生育、出國(guó)、出境、違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故和其他責(zé)任性傷害等原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；②審核排除病歷無(wú)記錄或病歷書(shū)寫不符合要求導(dǎo)致無(wú)法對(duì)其合理性作出正確判斷的醫(yī)療費(fèi)用。包括醫(yī)囑中無(wú)記錄，清單中存在的收費(fèi)項(xiàng)目（含藥品、檢查、治療）；住院病歷中主要內(nèi)容和項(xiàng)目發(fā)生明顯涂改；病歷醫(yī)囑中記載的檢查無(wú)相應(yīng)報(bào)告單；③是否符合醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有無(wú)提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解、重復(fù)、增加收費(fèi)項(xiàng)目等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)。④按照因病施治、合理用藥、合理檢查原則，審核排除無(wú)住院指征人員、符合出院條件拖延住院人員、無(wú)用藥指征的藥品及無(wú)應(yīng)用指征的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)。包括出院帶藥有無(wú)與診斷無(wú)關(guān)的藥品及超過(guò)協(xié)議規(guī)定量帶藥；使用金額較大自費(fèi)藥品未征得本人或親屬簽字知情同意制度發(fā)生的費(fèi)用；預(yù)收的檢查、治療費(fèi)用；將不符合適應(yīng)指征的血液及血液制品納入統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用；⑤審核將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的自費(fèi)項(xiàng)目更改、串換為目錄內(nèi)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用；⑥稽查、審核過(guò)程中其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。四、審核方式定點(diǎn)醫(yī)院每月5日前將結(jié)算資料報(bào)送市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處，醫(yī)保處采取查閱病歷、清單、核對(duì)微機(jī)憑單等方式進(jìn)行審核，審核過(guò)程中有疑問(wèn)的情形轉(zhuǎn)交稽查科進(jìn)行核實(shí)，同時(shí)將稽查過(guò)程中查實(shí)的違規(guī)人員及金額記錄在案。中心人民醫(yī)院?jiǎn)未巫≡嘿M(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元、王開(kāi)醫(yī)院?jiǎn)未巫≡嘿M(fèi)用超過(guò)8千元、中醫(yī)院及工人醫(yī)院?jiǎn)未巫≡嘿M(fèi)用超過(guò)5千元的病歷重點(diǎn)審核。人民醫(yī)院按出院人次不低于20%的比例審核，中醫(yī)院工人醫(yī)院按不低于50%的比例審核，王開(kāi)醫(yī)院按不低于80%的比例審核，其余醫(yī)院100%審核。五、審核結(jié)果的處理對(duì)醫(yī)療過(guò)程、診斷治療項(xiàng)目和費(fèi)用情況有疑問(wèn)的，必須到定點(diǎn)醫(yī)院了解情況、查閱病歷，如醫(yī)院不配合檢查，拒絕提供病歷、清單等相關(guān)資料，此次發(fā)生的診療費(fèi)用視為違規(guī)費(fèi)用。審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用在撥付定點(diǎn)醫(yī)院上月統(tǒng)籌金的總額中予以扣除，同時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)院出具扣除費(fèi)用明細(xì)表，明細(xì)表中注明扣除人員名單、科室、金額、理由等內(nèi)容。審核情況及醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者費(fèi)用指標(biāo)（住院均次費(fèi)用、平均床日費(fèi)、平均個(gè)人負(fù)擔(dān)率、統(tǒng)籌外藥品費(fèi)用比例、住院藥品費(fèi)用比例）將進(jìn)行定期上報(bào)和公告，每月上報(bào)衛(wèi)生主管部門、分管衛(wèi)生的副市長(zhǎng)，通過(guò)勞動(dòng)保障網(wǎng)或中國(guó)滕州網(wǎng)公告；必要時(shí)每三個(gè)月或六個(gè)月通過(guò)滕州日?qǐng)?bào)公告一次。對(duì)審核結(jié)果的處理有疑義的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》有關(guān)規(guī)定向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門或上一級(jí)行政機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)審。六、本辦法自發(fā)文之日起實(shí)施。
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