非醫(yī)保審核鑒定申請書-資料下載頁
2025-10-27 04:02本頁面
【正文】 構(gòu)服務(wù)協(xié)議》；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）。二、審核范圍：滕州市城鎮(zhèn)職工住院費用；滕州市城鎮(zhèn)居民住院費用；滕州市離休干部住院費用；滕州市工傷人員住院費用；滕州市二等乙級以上革命傷殘軍人住院費用；三、審核內(nèi)容：審核資料（1）、住院醫(yī)療費報銷，須提供下列材料: ①住院病歷復印件；②醫(yī)療費用正式發(fā)票；③醫(yī)療費用明細清單。④醫(yī)療保險證（離休干部證、革命傷殘軍人證）。（2）、定點醫(yī)院申報撥付統(tǒng)籌金，須提供下列材料: ①城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用結(jié)算單；②住院醫(yī)療費清單（明細和匯總）；③住院病歷原件；④大病救助人員的結(jié)算單、發(fā)票復印件、住院病歷復印件。審核手續(xù)①轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員、長駐外地工作人員、離退休異地安置人員是否已辦理登記備案手續(xù)；②住本地定點醫(yī)院人員是否及時辦理住院登記手續(xù)；③特殊醫(yī)療項目是否已辦理審批登記手續(xù)；④需參保人員全額自負的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目是否書面征求參保人員意見；⑤其它按規(guī)定應(yīng)辦理的手續(xù)。審核醫(yī)療費用①審核病種是否符合醫(yī)療保險支付范圍，排除因工傷、生育、出國、出境、違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故和其他責任性傷害等原因發(fā)生的醫(yī)療費用；②審核排除病歷無記錄或病歷書寫不符合要求導致無法對其合理性作出正確判斷的醫(yī)療費用。包括醫(yī)囑中無記錄，清單中存在的收費項目（含藥品、檢查、治療）；住院病歷中主要內(nèi)容和項目發(fā)生明顯涂改；病歷醫(yī)囑中記載的檢查無相應(yīng)報告單；③是否符合醫(yī)療服務(wù)收費標準，有無提高收費標準、分解、重復、增加收費項目等產(chǎn)生的醫(yī)療費。④按照因病施治、合理用藥、合理檢查原則，審核排除無住院指征人員、符合出院條件拖延住院人員、無用藥指征的藥品及無應(yīng)用指征的醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)療費。包括出院帶藥有無與診斷無關(guān)的藥品及超過協(xié)議規(guī)定量帶藥；使用金額較大自費藥品未征得本人或親屬簽字知情同意制度發(fā)生的費用；預收的檢查、治療費用；將不符合適應(yīng)指征的血液及血液制品納入統(tǒng)籌支付范圍的費用；⑤審核將不屬于醫(yī)療保險“三個目錄”的自費項目更改、串換為目錄內(nèi)項目發(fā)生的費用；⑥稽查、審核過程中其他違反基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療保險管理規(guī)定的醫(yī)療費用。四、審核方式定點醫(yī)院每月5日前將結(jié)算資料報送市醫(yī)療保險事業(yè)處，醫(yī)保處采取查閱病歷、清單、核對微機憑單等方式進行審核，審核過程中有疑問的情形轉(zhuǎn)交稽查科進行核實，同時將稽查過程中查實的違規(guī)人員及金額記錄在案。中心人民醫(yī)院單次住院費用超過1萬元、王開醫(yī)院單次住院費用超過8千元、中醫(yī)院及工人醫(yī)院單次住院費用超過5千元的病歷重點審核。人民醫(yī)院按出院人次不低于20%的比例審核，中醫(yī)院工人醫(yī)院按不低于50%的比例審核，王開醫(yī)院按不低于80%的比例審核，其余醫(yī)院100%審核。五、審核結(jié)果的處理對醫(yī)療過程、診斷治療項目和費用情況有疑問的，必須到定點醫(yī)院了解情況、查閱病歷，如醫(yī)院不配合檢查，拒絕提供病歷、清單等相關(guān)資料，此次發(fā)生的診療費用視為違規(guī)費用。審核過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用在撥付定點醫(yī)院上月統(tǒng)籌金的總額中予以扣除，同時向定點醫(yī)院出具扣除費用明細表，明細表中注明扣除人員名單、科室、金額、理由等內(nèi)容。審核情況及醫(yī)療保險住院患者費用指標（住院均次費用、平均床日費、平均個人負擔率、統(tǒng)籌外藥品費用比例、住院藥品費用比例）將進行定期上報和公告，每月上報衛(wèi)生主管部門、分管衛(wèi)生的副市長，通過勞動保障網(wǎng)或中國滕州網(wǎng)公告；必要時每三個月或六個月通過滕州日報公告一次。對審核結(jié)果的處理有疑義的，定點醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)《中華人民共和國行政復議法》有關(guān)規(guī)定向同級勞動保障行政部門或上一級行政機關(guān)申請復審。六、本辦法自發(fā)文之日起實施。
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