【正文】 ，然后將鼻導(dǎo)管輕輕插入鼻腔，將導(dǎo)管固定在兩側(cè)耳廓上。5）在吸氧卡上記錄給氧的時(shí)間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項(xiàng)。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧1）評(píng)估患者缺氧改善的情況，SaO295%,呼吸平穩(wěn)，符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者說明停氧的原因。3）拔出鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。4）關(guān)閉流量表開關(guān)，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時(shí)間。5）整理用物和床單位。【健康指導(dǎo)】1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房?jī)?nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。二、面罩吸氧法的操作常規(guī)概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應(yīng)較嚴(yán)重缺氧者，吸氧濃度可達(dá)40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進(jìn)食和排痰不便的缺點(diǎn)： 【護(hù)理評(píng)估】1）評(píng)估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識(shí)與精神狀態(tài)。2）評(píng)估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評(píng)估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動(dòng)、“三凹征”等癥狀。3）評(píng)估患者有無緊張，焦慮，了解患者對(duì)吸氧的認(rèn)知程度等。4）評(píng)估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房?jī)?nèi)有無煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧1）將用物帶至患者床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導(dǎo)管，濕化及檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢。4）根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。5）在氧氣卡上記錄給氧的時(shí)間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項(xiàng)。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧1）評(píng)估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩(wěn)，無過度通氣，則符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，調(diào)節(jié)氧氣流量，改為鼻導(dǎo)管給氧。4）清潔面部及口鼻部。5）記錄停用面罩吸氧的時(shí)間?！窘】抵笇?dǎo)】1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房?jī)?nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。4）吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時(shí)，應(yīng)向護(hù)士說明，避免對(duì)面部皮膚造成損傷。5）指導(dǎo)患者用面罩習(xí)氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。三、持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測(cè)常規(guī)概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監(jiān)測(cè)，睡眠血氧監(jiān)測(cè)，隨時(shí)隨地測(cè)量人體氧含量。【護(hù)理評(píng)估】1）評(píng)估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。2）評(píng)估脈搏感應(yīng)器探頭型號(hào)是否合適?！静僮鞑襟E】1）向患者及家屬說明持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測(cè)目的、監(jiān)測(cè)方法和注意事項(xiàng)。2）選擇合適型號(hào)的感應(yīng)器。3）將感應(yīng)器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。4）觀察波形，識(shí)別人為干擾或低灌注狀態(tài)‘ 5）準(zhǔn)確記錄動(dòng)脈血氧含量讀數(shù)。讀數(shù)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇?dǎo)】1）告訴患者及家屬，在持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測(cè)期間，不易用力牽拉感應(yīng)器探頭，以免影響監(jiān)測(cè)結(jié)果及損壞感應(yīng)器探頭。脈搏血氧監(jiān)測(cè)器的延長(zhǎng)線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。2）向患者及家屬交代為避免局部長(zhǎng)期受壓而致組織受損，應(yīng)經(jīng)常更換感應(yīng)器的接觸部位。四、氣管插管護(hù)理常規(guī) 概念：將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖。【護(hù)理評(píng)估】1）評(píng)估患者目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評(píng)估患者對(duì)自身疾病及氣管插管的認(rèn)識(shí)；有無緊張、焦慮、恐懼等。2）觀察患者是否有活動(dòng)的義齒，如有插管前應(yīng)取下。3）評(píng)估導(dǎo)管的型號(hào)大小是否合適，急救車、負(fù)壓吸引裝置是否完備，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。4）評(píng)估環(huán)境是否寬敞、清潔明亮。【護(hù)理措施】1）向患者說明氣管插管的必要性及配合事項(xiàng)，向家屬說明氣管插管的必要性及危險(xiǎn)性，并征得家屬同意并簽字。2）保持室內(nèi)空氣通暢，適宜的溫度和濕度。3）患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協(xié)助氣管插管，并及時(shí)觀察患者耐受情況和病情變化。4）妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時(shí)更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。5）插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長(zhǎng)度，防止插管過深或脫出。6）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口腔和氣管內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結(jié)痂而造成氣道阻塞。7）保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理2~3次|日，并更換和清潔牙墊；鼻腔應(yīng)用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜；口唇用唇膏濕潤。8）一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數(shù)或不放氣。每次放氣前應(yīng)充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時(shí)，囊內(nèi)壓應(yīng)維持在18~20mmHg.【健康指導(dǎo)】1）向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發(fā)生和防止痰液結(jié)痂堵管。2）告訴患者插管后有任何不適時(shí)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。3）向患者說明插管后不能由口進(jìn)食，營養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。4）向患者解釋插管后不能語言交流，指導(dǎo)應(yīng)用手勢(shì)、書寫等表達(dá)自己的不適和需要。五、氣管切開護(hù)理常規(guī) 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)(minitracheotomy)。臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能。【護(hù)理評(píng)估】1）評(píng)估患者目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評(píng)估患者對(duì)自身疾病及氣管插管的認(rèn)識(shí)；有無緊張、焦慮、恐懼等。2）評(píng)估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號(hào)大小適合的導(dǎo)管、急救車、負(fù)壓吸引裝置、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。3）床旁備氣管切開護(hù)理盤，包括無菌缸內(nèi)置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內(nèi)滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。4）評(píng)估環(huán)境是否清潔、明亮。【護(hù)理措施】1）講解氣管切開是一項(xiàng)有創(chuàng)性的緊急搶救措施，患者意識(shí)清楚時(shí)必須征得患者知情書面同意后進(jìn)行。2）幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。3）配合醫(yī)師進(jìn)行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時(shí)吸痰，保持氣道通暢。4）氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應(yīng)保持清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。5）對(duì)于呼吸機(jī)輔助呼吸患者，應(yīng)整理好呼吸機(jī)的管道，觀察患者呼吸情況，核對(duì)參數(shù)；未使用呼吸機(jī)患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。6）外套管固定帶應(yīng)打死結(jié)，松緊度以通過一指為宜?；純阂思s束雙手，嚴(yán)防自行拔出套管。內(nèi)套管應(yīng)3~4小時(shí)清洗消毒一次。7）鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時(shí)，及時(shí)往氣管內(nèi)滴藥，防止痰液結(jié)痂堵塞氣道。8）注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9）密切巡視患者，一旦發(fā)現(xiàn)脫管，應(yīng)立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。10）做好拔管前后病情觀察。拔管前，應(yīng)先試行堵管。當(dāng)痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復(fù)，病情穩(wěn)定，試行堵塞內(nèi)套管1~2天；如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者發(fā)音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續(xù)觀察呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告和處理。、11）凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理?！窘】抵笇?dǎo)】1）向患者家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動(dòng)作和進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無名動(dòng)脈，引起大出血和危及患者生命。2）對(duì)意識(shí)不清和躁動(dòng)的患者，向家屬說明，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，以防患者自行將套管拔出的危險(xiǎn)。3）向患者交待拔管前后注意事項(xiàng)。六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測(cè)常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1）評(píng)估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2）評(píng)估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負(fù)壓吸引裝置及吸痰管等。3）評(píng)估病室環(huán)境是否清潔明亮。【操作步驟】1）向患者及家屬說明氣囊檢測(cè)的目的、方法和配合要求。2）經(jīng)氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。3）準(zhǔn)確檢測(cè)氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。4）應(yīng)用最小閉合量技術(shù)檢測(cè)氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽診器置于氣管區(qū)域聽氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音；注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時(shí)，應(yīng)緩慢注入8~10ml空氣。5）準(zhǔn)確記錄充氣時(shí)間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇?dǎo)】1）講解氣囊檢測(cè)的目的及意義。2）告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。一、經(jīng)口咽和鼻咽吸引操作常規(guī)吸痰定義：指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液，是一種侵入性操作。【護(hù)理評(píng)估】、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等；有無緊張、焦慮、恐懼感；是否對(duì)吸痰有所認(rèn)識(shí)等。、安靜。，負(fù)壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】，查對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者解釋吸痰的目的。，負(fù)壓瓶掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。~(150~250mmHg)，戴1次性手套。，連接吸痰管。（1）打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2）囑意識(shí)清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。（3）在無負(fù)壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當(dāng)負(fù)壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時(shí)間＜15秒，每次間隔3~5分鐘。（4）吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開關(guān)。，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。，聽診雙肺呼吸音。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項(xiàng)。，促進(jìn)痰液稀釋?！窘】抵笇?dǎo)】，及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。，稀釋痰液。、拍背，防止痰液積聚。、二、經(jīng)氣管插管／套管內(nèi)吸引操作常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】、生命體征，尤其是呼吸時(shí)有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對(duì)吸痰的認(rèn)知程度。，負(fù)壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】，查對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者解釋吸痰的目的。，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。~(150~250mmHg)，帶無菌手套。（1）打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2）在無負(fù)壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預(yù)定的部位，~1cm；在適當(dāng)負(fù)壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉(zhuǎn)，邊吸邊向上提拉。（3）吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。（4）吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開關(guān)。7．取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。，若病情好轉(zhuǎn)，停止吸痰。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項(xiàng)。，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次1~2ml.【健康指導(dǎo)】，及時(shí)吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。，以取得合作。、拍背，防止痰液積聚。三．無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)機(jī)械通氣的定義：機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式?！咀o(hù)理評(píng)估】，包括目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評(píng)估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度；評(píng)估呼吸時(shí)有無張口、抬肩、鼻翼煽動(dòng)、“三凹征”；評(píng)估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。，鼻面罩大小是否合適，供氧及負(fù)壓裝置是否完好。，有無煙火、易燃品等?！咀o(hù)理措施】，講解無創(chuàng)機(jī)械通氣的原理，以取得合作。，保持頭、頸、肩在同一平面上。固定頭套時(shí)，位置應(yīng)放正，保持兩側(cè)壓力對(duì)稱，松緊度適當(dāng)，以患者舒適和不漏氣為宜。，鎖定操作按鈕，并作好記錄。，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因并處理。，壓力調(diào)節(jié)是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。，聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱、清晰、有無干濕啰音等。，定時(shí)采血作血?dú)夥治?，以調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（1）呼吸機(jī)支持壓力＜10cmH2O。（2）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發(fā)紺。（3）心率、心律、血壓及呼吸頻率、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度正常而平衡。，一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時(shí)處理。（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長(zhǎng)期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。（2）濕化器內(nèi)液體每天更換一次。（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序處理。【健康指導(dǎo)】，不必驚慌，醫(yī)護(hù)人員會(huì)守候在患者床旁及時(shí)處理。，會(huì)影響語言的交流，對(duì)有交流能力的患者，指導(dǎo)使用非語言方式表達(dá)需要。，應(yīng)向護(hù)士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。四、有創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī) 按?？萍膊∽o(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)；缺