【正文】 及時(shí) 將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談記錄本上。：對已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。三、醫(yī)患溝通的技巧與方法 尊重、誠信、同情、耐心（1）一個(gè)技巧 傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句，（2）二個(gè)掌握 掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。（3）三個(gè)留意 留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感 受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。（4）四個(gè)避免 避免強(qiáng)求對方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時(shí)舒緩。（1）預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。（2）交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。（3）書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。（4）先請示后溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后，由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。四、“醫(yī)患溝通制”的制度保障 “醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量考核辦將定期每月抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況，還將不定期進(jìn)行督查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)施情況，聽取病人意見。并由考核辦通報(bào)實(shí)施效果，并加以評價(jià)，提出改進(jìn)措施或意見，向全院通報(bào)。對拒不執(zhí)行“醫(yī)患溝通制”和在執(zhí)行過程中仍有病人投訴，病人不滿的，則按相關(guān)規(guī)定給予處理。十八、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度一、轉(zhuǎn)科制度，發(fā)生合并癥或非本科病種，經(jīng)會診認(rèn)為需要轉(zhuǎn)科治療者，征得轉(zhuǎn)入科同意后，方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。如屬邊緣性疾病，亦可進(jìn)行共管治療。，由經(jīng)管醫(yī)生開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，值班護(hù)士通知住院部及轉(zhuǎn)入科的值班人員，然后按約定的時(shí)間，由轉(zhuǎn)出科派人陪送病人到轉(zhuǎn)入科，填寫轉(zhuǎn)科病人交接記錄單。轉(zhuǎn)科前經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)事先向患者告知理由，取得患者理解同意。，轉(zhuǎn)出科應(yīng)負(fù)責(zé)書寫轉(zhuǎn)出記錄，連同病歷送交轉(zhuǎn)入科，危重病員必須做好口頭交班。轉(zhuǎn)入科接受病人后，應(yīng)及時(shí)詳細(xì)檢查病人，書寫轉(zhuǎn)入記錄，擬訂診療措施，及時(shí)治療。，在轉(zhuǎn)出時(shí)一律停止。轉(zhuǎn)入科重新確定治療方案，另開醫(yī)囑，做好一切轉(zhuǎn)入的處理。二、轉(zhuǎn)院制度，由于本院設(shè)備及技術(shù)水平所限，診療困難，需要轉(zhuǎn)其他醫(yī)院診療者，由科內(nèi)討論或由科主任提出，報(bào)請主管院長批準(zhǔn)，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。并向患者說明情況，并填寫病情知情同意書，做好解釋取得同意。，一般要待病情相對穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)出，或采取必要的措施，隨車護(hù)送搶救，保證途中安全，嚴(yán)防發(fā)生意外?；蚵?lián)系120來院接受病人。，應(yīng)書寫病歷摘要，介紹病史、病情及有關(guān)檢查資料，以供轉(zhuǎn)入醫(yī)院診治參考。，應(yīng)由患者本人或家屬簽寫“要求自動出院”等字樣并簽名及按手印。轉(zhuǎn)院手續(xù)由其本人、家屬自行聯(lián)系解決，按自動出院處理。十九、護(hù)理交接班制度，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有 關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布臵當(dāng)天的工作。，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。 患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。(1)文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。(2)床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。(3)口頭交接：一般患者采取口頭交接。二十、手術(shù)管理工作制度。，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。，任何個(gè)人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。（一）、手術(shù)前管理，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）。，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請相關(guān)科室會診。，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。（二、）手術(shù)當(dāng)日管理、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時(shí)須請示上級醫(yī)師。，不得擅自離崗。、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請示上級醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。（三）手術(shù)后管理，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處臵（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。（四）、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理。、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二十一、入、出院管理制度（一）、入院管理(急)診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，加強(qiáng)與病區(qū)的溝通和聯(lián)系，了解床位收住狀況，盡可能避免患者辦好住院手續(xù)到病區(qū)后無床、候床等情況的發(fā)生。，如病情危重者應(yīng)通知病區(qū)做好準(zhǔn)備，并派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病區(qū)，病區(qū)不得無故拒收任何患者。急危重病人可先收治、后補(bǔ)辦手續(xù)。，做好自我和主管醫(yī)生介紹。向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)病房制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。護(hù)士須主動評估病人身心狀況，及時(shí)測量體溫，脈搏，呼吸，血壓和體重，及時(shí)記錄。，搶救及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。，并組織實(shí)施。（二）、出院管理，由主管醫(yī)師開具出院醫(yī)囑并通知患者及家屬。護(hù)士執(zhí)行出院醫(yī)囑，指導(dǎo)住院費(fèi)用結(jié)算流程；協(xié)助患者領(lǐng)取出院帶藥，并向出院患者解釋服藥注意事項(xiàng)及出院指導(dǎo)。患者或家屬接到出院通知后，到住院處辦理出院手續(xù)。，主管醫(yī)師應(yīng)加以勸阻。如說服無效，按自動出院處理。病程記錄上必須如實(shí)記載，并由患者或家屬在知情同意書上簽字。，主管醫(yī)師應(yīng)耐心勸導(dǎo)，促使其出院。必要時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦。，36 按有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。，主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好健康教育和出院指導(dǎo)工作，將回家后有關(guān)注意事項(xiàng)向患者及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。，注銷各種卡片，做好患者出院后的終末消毒工作。二十二、住院處工作制度、出院手續(xù)。，詳細(xì)填寫病歷首頁住址、工作單位、職務(wù)、聯(lián)系人電話。十二歲以下病員除填寫住址外，還要寫明父母工作單位、姓名。鄉(xiāng)村病人要寫明鄉(xiāng)、村，聯(lián)系人的工作單位、地址、以備聯(lián)系。，并及時(shí)向臨床科室發(fā)出催款通知，催促欠款病員補(bǔ)交預(yù)交金。不補(bǔ)交者暫停記賬(危重?fù)尵炔T例外)。，病房須提前將病人賬單全部送交住院處。住院處將賬目結(jié)清后，病人持結(jié)算收據(jù)和出院證回病房，病房驗(yàn)證并在出院證加蓋科室章，方可出院。，對住院收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，結(jié)算時(shí)要認(rèn)真仔細(xì)逐項(xiàng)結(jié)算，防止多收或漏收。，須將當(dāng)日所收現(xiàn)金送交院收款員。，要及時(shí)結(jié)賬，做到日清月結(jié)按時(shí)匯總上報(bào)財(cái)務(wù)科。由于使用不當(dāng)或保管不善出現(xiàn)問題，要追查有關(guān)人員的責(zé)任。二十三、探視、陪伴管理制度（一）、探視制度，上午10：00—12：00，下午15:00—21:00。:00后為醫(yī)務(wù)人員為患者進(jìn)行查房、診療、護(hù)理的集中時(shí)間，家屬及探視人員按照規(guī)定暫時(shí)離開病房。，請勿將學(xué)齡前兒童帶入病房。、安靜，不得在病區(qū)內(nèi)大聲喧嘩，禁止吸煙、飲酒、娛樂、隨地吐痰、扔垃圾等有損住院環(huán)境行為。、隔離病房定時(shí)開放。、流感等人員不得探視及陪伴患者。（二）、陪伴管理制度。由病區(qū)護(hù)士長根據(jù)患者病情及自理能力簽發(fā)陪伴證。，辦理出院手續(xù)時(shí)需同時(shí)上交陪伴證。、安靜、不得吸煙、高聲談笑，不得在病房蒸煮自帶食品等。、節(jié)約水電，如有損壞公物，須按原價(jià)賠償。，如外出須提前告知醫(yī)護(hù)人員，不得私自將住院患者帶出病區(qū)。，不得擅自翻閱病例和其他醫(yī)療記錄，不得隨機(jī)進(jìn)入診療場所。，經(jīng)說服教育無效者，可停止陪伴，造成后果者可追究其相關(guān)責(zé)任。，不允許將易燃、易爆物品及家用電器，如酒精爐、電飯煲等帶入病房。二十四、醫(yī)院病歷管理制度(急)診病歷由病員自行保管。，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實(shí)行登記本及微機(jī)化管理制度，院內(nèi)人員借閱病案需把患者姓名、病案號、借閱人科室、借閱人姓名及日期、借閱份數(shù)、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上，最后管理人員輸入微機(jī)，進(jìn)行雙重管理。；進(jìn)修生須經(jīng)上級醫(yī)生簽字同意或委托書后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時(shí)限不超過5天。，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，要嚴(yán)格保存，病案中的一切資料嚴(yán)禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復(fù)制或復(fù)印，要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。（3）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)務(wù)科出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。（4）可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意