【正文】 清楚，嚴(yán)禁涂改；報(bào)告日期需填年、月、日，急診檢驗(yàn)報(bào)告及重要報(bào)告應(yīng)具體到時(shí)、分。（2）檢測項(xiàng)目應(yīng)注明檢測的方法，如尿化學(xué)11聯(lián)試紙法、BeckmanCoult三分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、酶活性測定（IFCC法）的速率法、化學(xué)發(fā)光法、免疫學(xué)方法、Taqman熒光定量法等。（3）定量檢測結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（）”和“陽性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號“+”、“”、“+/”表示。（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。（5）同一標(biāo)本檢驗(yàn)兩次以上者，應(yīng)注明復(fù)查次數(shù)。（6）檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。（7）檢驗(yàn)報(bào)告單不得直接粘貼分析儀器打印的結(jié)果。（8）檢驗(yàn)報(bào)告單須經(jīng)核對無誤后方可發(fā)出；電腦打印報(bào)告單時(shí)，審核人應(yīng)簽全名或蓋印章。第三節(jié)放射攝片及放射透視檢查申請單、報(bào)告單．申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請單右上角注明“急”字?；颊卟荒苷玖ⅲ罅喜荒苋コ?，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請單上注明。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號。3．申請單應(yīng)簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。4．檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫，一般項(xiàng)目、X線片號、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。5．報(bào)告內(nèi)容（1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說明檢查次序的先后）。（2）X線的發(fā)現(xiàn)及解釋，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分。（3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。6．生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。7．報(bào)告單一式兩份，正頁歸入病案或交患者，副頁納入片袋歸檔保存。透視報(bào)告可寫在透視單或門診病歷上。第四節(jié)常用的電生理檢查申請單、報(bào)告單（一）心電圖檢查申請單、報(bào)告單1．申請心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。2．申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。3．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請單上注明。4．申請單應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。5．檢查報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期和時(shí)間以及導(dǎo)聯(lián)名稱必須填寫清楚。6．報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括心律、心率、P—R 間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結(jié)合臨床進(jìn)行分析，寫出初步診斷。7．心電圖報(bào)告診斷要考慮四個(gè)注意點(diǎn)：（1）診斷時(shí)至少要考慮以下四個(gè)問題：①心律問題；②傳導(dǎo)問題；③房室肥大問題；④心肌方面的問題。（2）看診斷是否與臨床有明顯不符合的地方，并提出適當(dāng)?shù)慕忉尅＃?）分析中有時(shí)可有兩種或兩種以上的解釋，原則上能用一種道理解釋的不要設(shè)想過多的可能性，應(yīng)首先考慮常見的、多見的疾病。（4）應(yīng)從臨床角度出發(fā)，診斷要顧及病人的治療和安全。8．心電圖報(bào)告診斷應(yīng)包括五個(gè)要素：（1）心律的類別。（2）心電圖是否正常。此項(xiàng)可分四類：①正常心電圖；②大致正常心電圖；③可疑心電圖；④不正常心電圖。（3）符合臨床診斷。綜合心電圖改變能與臨床診斷相符合者應(yīng)加以說明，但必須慎重。（4）結(jié)合臨床診斷。如疑有心肌梗塞者需結(jié)合心梗的表現(xiàn)和酶學(xué)檢查。藥物（如洋地黃等）及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、高鉀等）對心肌的損害更需要結(jié)合臨床資料才能加以判斷。（5）追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時(shí)，必須追蹤觀察心電圖，應(yīng)注明定期復(fù)查。9．檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。10．報(bào)告單與圖紙歸入病歷或交患者。（二）（腦電圖）檢查申請單、報(bào)告單1．腦電生理檢查的醫(yī)師必須掌握腦電生理檢查的適應(yīng)證與禁忌證。2．申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。3．申請單應(yīng)簡明書寫病歷摘要，有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學(xué)等檢查資料；癲癇患者用藥情況、臨床診斷及檢查目的。4．報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期、電極使用方法、誘發(fā)方法，檢查時(shí)患者體位、意識情況、合作程度、患者習(xí)用手別；依次描述圖形特點(diǎn)；檢查診斷；檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。5．報(bào)告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁和圖紙登記歸檔。第五節(jié)超聲檢查申請單、報(bào)告單1．超聲檢查申請醫(yī)師必須了解超聲檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。2．申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。3．急診或緊急檢查，應(yīng)在申請單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請?jiān)谏暾垎紊献⒚鳌?．申請單應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。5．報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號及檢查日期必須填寫清楚。6．內(nèi)容：（1）超聲心動(dòng)圖：根據(jù)申請單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動(dòng)力學(xué)診斷和解剖結(jié)構(gòu)診斷，其內(nèi)容包括：血流動(dòng)力學(xué)診斷、病因診斷、解剖結(jié)構(gòu)診斷和心臟功能（病理生理）估測或診斷等。基本原則是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。（2）腹部超聲：應(yīng)將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關(guān)系等詳細(xì)描述，必要時(shí)繪出示意圖，同時(shí)標(biāo)明檢查體位及探頭位置。有條件的應(yīng)附圖文報(bào)告。（3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關(guān)節(jié)等）超聲：基本原則是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。7．檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。8．報(bào)告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁登記存檔以上詳細(xì)中閱2011版病歷書寫規(guī)范之各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范與要求（255頁）存在以上項(xiàng)目一項(xiàng)者扣整張申請單或報(bào)告單責(zé)任人2元醫(yī)務(wù)科