【正文】 （二）鄰牙或?qū)︻M牙折斷或損傷術(shù)前即應(yīng)注意鄰牙的情況。牙鉗及牙挺的選擇或使用不當，也會損傷鄰牙。對頜牙常因牙鉗撞擊而損傷。術(shù)中應(yīng)注意保護并控制用力。（三）下頜骨骨折用力過大或不正確的力，或由于各種病理情況，下頜骨已較薄弱而易致折斷。（四）牙齦損傷多為撕裂，由于分離牙齦不徹底，也可由安放牙鉗時夾住牙齦所致。損傷較重時應(yīng)將其縫合。術(shù)后用抗菌藥物預(yù)防感染。（五）下牙槽神經(jīng)損傷拔除下頜磨牙，特別是低位阻生的第三磨牙時易發(fā)生。術(shù)前應(yīng)仔細觀察X線片，了解牙根與下頜管的關(guān)系。術(shù)中操作應(yīng)正確。發(fā)現(xiàn)牙根已進入下頜管，應(yīng)及時擴大牙槽窩后取出。神經(jīng)如已受損，術(shù)后應(yīng)給予預(yù)防水腫、減壓及促神經(jīng)恢復(fù)的藥物或理療等。（六）舌神經(jīng)損傷拔除阻生下頜智齒時易發(fā)生。了解局部解剖結(jié)構(gòu)可避免損傷。此外還可發(fā)生口腔上頜竇交通、骨組織損傷、術(shù)中出血，其中術(shù)中出血常見五類藥物引起稱為5A，①阿司匹林。②抗凝藥物。③廣譜抗生素。④大量飲酒。⑤抗癌藥物。二、術(shù)后并發(fā)癥及其防治（一）拔牙后出血牙拔除后半小時，如仍有明顯出血時，稱拔牙后出血 出血原因：絕大多數(shù)為局部因素。（1）局部因素有牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織。（2）軟組織撕裂、牙槽骨骨折、牙槽內(nèi)小血管破裂、較大知名血管破損，如下牙槽血管或后上牙槽血管破裂等。（3）血塊脫落也可引起出血。（4）創(chuàng)口感染，血塊分解后產(chǎn)生的出血，多發(fā)生在拔牙48小時以后，稱為繼發(fā)性出血。偶有全身因素引起的拔牙后出血。處理應(yīng)同時從局部及全身兩方面著手，必要時應(yīng)會同內(nèi)科醫(yī)生協(xié)同診治。全身因素引起 的出血應(yīng)以預(yù)防為主，詳細詢問病史及檢查?？砂l(fā)現(xiàn)這些因素。（二）術(shù)后感染口腔組織血運豐富，抗感染能力甚強，術(shù)后急性感染少見。拔牙創(chuàng)有時也發(fā)生慢性感染，多由于異物在拔牙后未被清除所引起。病員感覺創(chuàng)口不適，檢查可見創(chuàng)口愈合不良，有充血現(xiàn)象；有的有膿性分泌物或炎性肉芽組織增生、淤血和水腫。局麻下徹底刮除，重新形成血凝塊，可痊愈。拔除下頜阻生智齒后，可伴發(fā)咽峽前間隙感染，主要癥狀為開口困難及吞咽疼痛。穿刺有膿后，即應(yīng)從口內(nèi)切開引流，切開時應(yīng)注意避免舌神經(jīng)的損傷。（三）干槽癥病因：①感染學(xué)說。②創(chuàng)傷學(xué)說，認為創(chuàng)傷和感染為主要病因。③解剖因素學(xué)說。④纖維蛋白溶解學(xué)說，認為創(chuàng)傷或感染可引起纖維蛋白溶解，從而血凝塊被破壞，激肽形成，產(chǎn)生劇烈疼痛。臨床上可分為腐敗型與非腐敗型兩類，前者更嚴重而多見。主要癥狀發(fā)生在術(shù)后2～3天后的持續(xù)性疼痛，可向耳顳部放射。一般鎮(zhèn)痛藥不能止痛；拔牙窩空虛或有腐敗血凝塊，棉球蘸取有惡臭味。治療原則：徹底清創(chuàng)（傳導(dǎo)阻滯麻醉下進行），雙氧水棉球反復(fù)擦拭至無臭味，再用生理鹽水沖洗后填入碘紡紗條。愈合過程大約1～2周。拔牙創(chuàng)的愈合過程可分為五個主要階段1．拔牙創(chuàng)出血及血凝塊形成：拔牙后，拔牙創(chuàng)內(nèi)充滿的血液約于15～30分鐘即可形成血凝塊而將創(chuàng)口封閉。此血塊的存在有保護創(chuàng)口、防止感染、促進創(chuàng)口正常愈合的功能。、肉芽組織形成：拔牙后數(shù)小時，牙齦組織收縮，使拔牙創(chuàng)口變小，這也是保護血塊及促進愈合的一種反應(yīng)。約24小時，即有成纖維細胞自牙槽骨壁向血凝塊內(nèi)延伸生長，同時來自鄰近血管的內(nèi)皮細胞增殖，形成血管芽，并連成血管網(wǎng)。大約7天血塊被肉芽組織所替代，這時牙槽骨開始破骨性吸收。3．結(jié)締組織和上皮組織替代：肉芽組織拔牙后3～4天，更成熟的結(jié)締組織開始替代肉芽組織，至20天左右基本完成。術(shù)后5～8天開始形成新骨，不成熟的纖維狀骨逐漸充填拔牙窩。在牙槽突的尖銳邊緣骨吸收繼續(xù)進行，當拔牙窩充滿骨質(zhì)時，牙槽突的高度將降低。拔牙后3～4天，上皮自牙齦緣開始向血凝塊表面生長，但在24～35天，乃至更長的時間內(nèi)，上皮組織的生長仍未完成。4．原始的纖維樣骨替代結(jié)締組織：大約38天以后，拔牙窩的2／3被纖維樣骨質(zhì)充填，3個月后才能完全形成骨組織。這種骨質(zhì)密度較低，X線檢查仍可看到牙槽窩的影像。5．成熟的骨組織替代不成熟骨質(zhì)：牙槽突功能性改建牙槽突的改建早在術(shù)后3天就開始了。40天后愈合區(qū)內(nèi)逐漸形成多層骨小梁一致的成熟骨，并有一層密質(zhì)骨覆蓋這一區(qū)域。牙槽骨受到功能性壓力后，骨小梁的數(shù)目和排列順應(yīng)變化而重新改造。3～6個月后重建過程基本完成，出現(xiàn)正常骨結(jié)構(gòu)。拔牙時多自頰側(cè)拔出，多數(shù)牙的頰側(cè)骨板薄，因此頰側(cè)牙槽骨的改建、重建過程遠較舌側(cè)活躍，這就是頰側(cè)出現(xiàn)骨尖、骨隆突多的原因?？偨Y(jié)（15min）（24h）（6天開始，一個月新骨充滿拔牙創(chuàng)）（3～4天）～6個月后重建過程基本完成，出現(xiàn)正常骨結(jié)構(gòu)一、植牙術(shù)的分類植牙術(shù)是恢復(fù)咀嚼、語音功能與面容的有效方法，包括牙再植、牙移植和牙種植三類 牙再植術(shù)，又分為即刻再植與延期再植 牙移植有自體移植和異體移植牙種植術(shù)是指將人工材料制作的牙根種植在牙槽內(nèi)的手術(shù)二、牙再植術(shù)牙再植術(shù)是將因種種原因脫位的牙經(jīng)處理后，原位植入牙槽窩內(nèi)。分即刻再植和延期再植兩種，后者極少應(yīng)用。牙再植的適應(yīng)證有：外傷脫位、牙體缺損小、牙周及尖周無病損的牙；位置不正的、單根扭轉(zhuǎn)牙，如無正畸條件者，也可行再植矯正；誤拔的健康牙。再植牙一般以年齡小、牙根尚未發(fā)育完全、根尖孔呈喇叭狀者效果良好。牙再植后的愈合有三種方式：牙周膜愈合（最理想）、骨性愈合、纖維性愈合。再植牙成功的判斷標準，一般認為是：疼痛消失，沒有感染，不松動，牙功能正常，牙齦附著正常。X線片示牙根無異常透射影。行使功能達5年以上，即為成功。牙槽外科手術(shù)，主要為義齒修復(fù)前手術(shù)，其他常用手術(shù)有口腔上頜竇瘺修補術(shù)。一、牙槽骨修整術(shù)牙槽骨修整術(shù)是矯正牙槽突不利于義齒戴入和就位的手術(shù)。牙槽骨修整術(shù)的適應(yīng)證有：拔牙后牙槽骨吸收不全，骨尖、嵴有壓痛者，應(yīng)于拔牙后1個月以上進行修整；義齒基托下方牙槽嵴嚴重突出者；即刻義齒修復(fù)時，應(yīng)于拔牙后同時修整牙槽嵴，使預(yù)成義齒順利配戴；上下頜間隙過小，上下頜牙槽嵴之間距離過?。簧项M或下頜前牙槽明顯前突，不利于義齒正常合的建立及容貌美，應(yīng)適當修整。二、系帶矯正術(shù)唇、頰及舌系帶如發(fā)生形態(tài)、位置及數(shù)目異常，影響唇、舌的運動，以致發(fā)生哺乳、咀嚼、發(fā)音等功能障礙；影響牙齒萌出排列；影響義齒的就位和穩(wěn)定，常需手術(shù)矯正。三、口腔上頜竇瘺修補術(shù) 由于上頜竇發(fā)育過大，牙根尖接近竇底，拔牙時可造成上頜竇底穿孔，小者血凝塊充填，可自行愈合；大者或上頜竇原有炎癥，常發(fā)生上頜竇瘺。應(yīng)及時清除竇腔內(nèi)殘留牙根與異物，待炎癥消退后，行口腔上頜竇瘺修補術(shù)。包括頰側(cè)滑行瓣修補術(shù)和腭粘膜旋轉(zhuǎn)瓣修補術(shù)。心血管病患者拔牙時，消除緊張情緒、無痛操作的保障、輕柔快速的手術(shù)、完善的術(shù)后處理至關(guān)重要；有條件的可在心電監(jiān)護下完成牙拔除術(shù)。心電監(jiān)護下拔牙有很多的優(yōu)點：通過內(nèi)科醫(yī)師的參與可以共同探討手術(shù)的可能性，更好地篩查患者；可以提高患者的信任感，降低緊張情緒；相對安靜的環(huán)境減少了激惹因素；連續(xù)動態(tài)的觀察可以提高發(fā)現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)的前兆信息，便于及時采取有效的防治措施；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的用藥針對性、準確性更高。心血管病患者監(jiān)測拔牙應(yīng)設(shè)立安靜寬敞的專用診室。應(yīng)配備心電圖機、多導(dǎo)生理監(jiān)測儀、氧氣傳輸設(shè)備、氣管插管器械、心臟除顫儀等監(jiān)測和搶救器材，配備調(diào)控血壓、心率、改善心肌供血、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物以及各種搶救藥品。應(yīng)配備的醫(yī)護人員包括：操作熟練的口腔外科醫(yī)師；具有心血管病搶救處理能力的內(nèi)科醫(yī)師或麻醉醫(yī)師；操作和配合熟練的護士等。心血管病患者拔牙時機的選擇應(yīng)注重術(shù)前的判斷和調(diào)控，應(yīng)充分尊重內(nèi)科醫(yī)師的意見。手術(shù)應(yīng)在緩解緊張情緒的基礎(chǔ)上，無痛快速地完成。術(shù)后不可放松對全身狀況的調(diào)理和掌控，應(yīng)當建立相應(yīng)的回訪制度?！颈乜键c總結(jié)】本單元內(nèi)容比較重要，是考試出題的重點，結(jié)合歷年真題，我們總結(jié)考試的重點大致如下：拔牙的禁忌癥必須掌握；拔牙器械主要是牙挺的使用，可以結(jié)合病例掌握；關(guān)于牙根拔除和阻生牙拔除是重點，應(yīng)該著重掌握；牙拔除的并發(fā)癥是考試重點，需要重點掌握，最后是牙槽突手術(shù)，可以了解。來源：金樟教育集團醫(yī)考事業(yè)部