【正文】 （二）鄰牙或對頜牙折斷或損傷術前即應注意鄰牙的情況。牙鉗及牙挺的選擇或使用不當，也會損傷鄰牙。對頜牙常因牙鉗撞擊而損傷。術中應注意保護并控制用力。（三）下頜骨骨折用力過大或不正確的力，或由于各種病理情況，下頜骨已較薄弱而易致折斷。（四）牙齦損傷多為撕裂，由于分離牙齦不徹底，也可由安放牙鉗時夾住牙齦所致。損傷較重時應將其縫合。術后用抗菌藥物預防感染。（五）下牙槽神經損傷拔除下頜磨牙，特別是低位阻生的第三磨牙時易發(fā)生。術前應仔細觀察X線片，了解牙根與下頜管的關系。術中操作應正確。發(fā)現牙根已進入下頜管，應及時擴大牙槽窩后取出。神經如已受損，術后應給予預防水腫、減壓及促神經恢復的藥物或理療等。（六）舌神經損傷拔除阻生下頜智齒時易發(fā)生。了解局部解剖結構可避免損傷。此外還可發(fā)生口腔上頜竇交通、骨組織損傷、術中出血，其中術中出血常見五類藥物引起稱為5A，①阿司匹林。②抗凝藥物。③廣譜抗生素。④大量飲酒。⑤抗癌藥物。二、術后并發(fā)癥及其防治（一）拔牙后出血牙拔除后半小時，如仍有明顯出血時，稱拔牙后出血 出血原因：絕大多數為局部因素。（1）局部因素有牙槽窩內殘留炎性肉芽組織。（2）軟組織撕裂、牙槽骨骨折、牙槽內小血管破裂、較大知名血管破損，如下牙槽血管或后上牙槽血管破裂等。（3）血塊脫落也可引起出血。（4）創(chuàng)口感染，血塊分解后產生的出血，多發(fā)生在拔牙48小時以后，稱為繼發(fā)性出血。偶有全身因素引起的拔牙后出血。處理應同時從局部及全身兩方面著手，必要時應會同內科醫(yī)生協(xié)同診治。全身因素引起 的出血應以預防為主，詳細詢問病史及檢查?？砂l(fā)現這些因素。（二）術后感染口腔組織血運豐富，抗感染能力甚強，術后急性感染少見。拔牙創(chuàng)有時也發(fā)生慢性感染，多由于異物在拔牙后未被清除所引起。病員感覺創(chuàng)口不適，檢查可見創(chuàng)口愈合不良，有充血現象；有的有膿性分泌物或炎性肉芽組織增生、淤血和水腫。局麻下徹底刮除，重新形成血凝塊，可痊愈。拔除下頜阻生智齒后，可伴發(fā)咽峽前間隙感染，主要癥狀為開口困難及吞咽疼痛。穿刺有膿后，即應從口內切開引流，切開時應注意避免舌神經的損傷。（三）干槽癥病因：①感染學說。②創(chuàng)傷學說，認為創(chuàng)傷和感染為主要病因。③解剖因素學說。④纖維蛋白溶解學說，認為創(chuàng)傷或感染可引起纖維蛋白溶解，從而血凝塊被破壞，激肽形成，產生劇烈疼痛。臨床上可分為腐敗型與非腐敗型兩類，前者更嚴重而多見。主要癥狀發(fā)生在術后2～3天后的持續(xù)性疼痛，可向耳顳部放射。一般鎮(zhèn)痛藥不能止痛；拔牙窩空虛或有腐敗血凝塊，棉球蘸取有惡臭味。治療原則：徹底清創(chuàng)（傳導阻滯麻醉下進行），雙氧水棉球反復擦拭至無臭味，再用生理鹽水沖洗后填入碘紡紗條。愈合過程大約1～2周。拔牙創(chuàng)的愈合過程可分為五個主要階段1．拔牙創(chuàng)出血及血凝塊形成：拔牙后，拔牙創(chuàng)內充滿的血液約于15～30分鐘即可形成血凝塊而將創(chuàng)口封閉。此血塊的存在有保護創(chuàng)口、防止感染、促進創(chuàng)口正常愈合的功能。、肉芽組織形成：拔牙后數小時，牙齦組織收縮，使拔牙創(chuàng)口變小，這也是保護血塊及促進愈合的一種反應。約24小時，即有成纖維細胞自牙槽骨壁向血凝塊內延伸生長，同時來自鄰近血管的內皮細胞增殖，形成血管芽，并連成血管網。大約7天血塊被肉芽組織所替代，這時牙槽骨開始破骨性吸收。3．結締組織和上皮組織替代：肉芽組織拔牙后3～4天，更成熟的結締組織開始替代肉芽組織，至20天左右基本完成。術后5～8天開始形成新骨，不成熟的纖維狀骨逐漸充填拔牙窩。在牙槽突的尖銳邊緣骨吸收繼續(xù)進行，當拔牙窩充滿骨質時，牙槽突的高度將降低。拔牙后3～4天，上皮自牙齦緣開始向血凝塊表面生長，但在24～35天，乃至更長的時間內，上皮組織的生長仍未完成。4．原始的纖維樣骨替代結締組織：大約38天以后，拔牙窩的2／3被纖維樣骨質充填，3個月后才能完全形成骨組織。這種骨質密度較低，X線檢查仍可看到牙槽窩的影像。5．成熟的骨組織替代不成熟骨質：牙槽突功能性改建牙槽突的改建早在術后3天就開始了。40天后愈合區(qū)內逐漸形成多層骨小梁一致的成熟骨，并有一層密質骨覆蓋這一區(qū)域。牙槽骨受到功能性壓力后，骨小梁的數目和排列順應變化而重新改造。3～6個月后重建過程基本完成，出現正常骨結構。拔牙時多自頰側拔出，多數牙的頰側骨板薄，因此頰側牙槽骨的改建、重建過程遠較舌側活躍，這就是頰側出現骨尖、骨隆突多的原因?？偨Y（15min）（24h）（6天開始，一個月新骨充滿拔牙創(chuàng)）（3～4天）～6個月后重建過程基本完成，出現正常骨結構一、植牙術的分類植牙術是恢復咀嚼、語音功能與面容的有效方法，包括牙再植、牙移植和牙種植三類 牙再植術，又分為即刻再植與延期再植 牙移植有自體移植和異體移植牙種植術是指將人工材料制作的牙根種植在牙槽內的手術二、牙再植術牙再植術是將因種種原因脫位的牙經處理后，原位植入牙槽窩內。分即刻再植和延期再植兩種，后者極少應用。牙再植的適應證有：外傷脫位、牙體缺損小、牙周及尖周無病損的牙；位置不正的、單根扭轉牙，如無正畸條件者，也可行再植矯正；誤拔的健康牙。再植牙一般以年齡小、牙根尚未發(fā)育完全、根尖孔呈喇叭狀者效果良好。牙再植后的愈合有三種方式：牙周膜愈合（最理想）、骨性愈合、纖維性愈合。再植牙成功的判斷標準，一般認為是：疼痛消失，沒有感染，不松動，牙功能正常，牙齦附著正常。X線片示牙根無異常透射影。行使功能達5年以上，即為成功。牙槽外科手術，主要為義齒修復前手術，其他常用手術有口腔上頜竇瘺修補術。一、牙槽骨修整術牙槽骨修整術是矯正牙槽突不利于義齒戴入和就位的手術。牙槽骨修整術的適應證有：拔牙后牙槽骨吸收不全，骨尖、嵴有壓痛者，應于拔牙后1個月以上進行修整；義齒基托下方牙槽嵴嚴重突出者；即刻義齒修復時，應于拔牙后同時修整牙槽嵴，使預成義齒順利配戴；上下頜間隙過小，上下頜牙槽嵴之間距離過?。簧项M或下頜前牙槽明顯前突，不利于義齒正常合的建立及容貌美，應適當修整。二、系帶矯正術唇、頰及舌系帶如發(fā)生形態(tài)、位置及數目異常，影響唇、舌的運動，以致發(fā)生哺乳、咀嚼、發(fā)音等功能障礙；影響牙齒萌出排列；影響義齒的就位和穩(wěn)定，常需手術矯正。三、口腔上頜竇瘺修補術 由于上頜竇發(fā)育過大，牙根尖接近竇底，拔牙時可造成上頜竇底穿孔，小者血凝塊充填，可自行愈合；大者或上頜竇原有炎癥，常發(fā)生上頜竇瘺。應及時清除竇腔內殘留牙根與異物，待炎癥消退后，行口腔上頜竇瘺修補術。包括頰側滑行瓣修補術和腭粘膜旋轉瓣修補術。心血管病患者拔牙時，消除緊張情緒、無痛操作的保障、輕柔快速的手術、完善的術后處理至關重要；有條件的可在心電監(jiān)護下完成牙拔除術。心電監(jiān)護下拔牙有很多的優(yōu)點：通過內科醫(yī)師的參與可以共同探討手術的可能性，更好地篩查患者；可以提高患者的信任感，降低緊張情緒；相對安靜的環(huán)境減少了激惹因素；連續(xù)動態(tài)的觀察可以提高發(fā)現病情逆轉的前兆信息，便于及時采取有效的防治措施；術前、術中、術后的用藥針對性、準確性更高。心血管病患者監(jiān)測拔牙應設立安靜寬敞的專用診室。應配備心電圖機、多導生理監(jiān)測儀、氧氣傳輸設備、氣管插管器械、心臟除顫儀等監(jiān)測和搶救器材，配備調控血壓、心率、改善心肌供血、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物以及各種搶救藥品。應配備的醫(yī)護人員包括：操作熟練的口腔外科醫(yī)師；具有心血管病搶救處理能力的內科醫(yī)師或麻醉醫(yī)師；操作和配合熟練的護士等。心血管病患者拔牙時機的選擇應注重術前的判斷和調控，應充分尊重內科醫(yī)師的意見。手術應在緩解緊張情緒的基礎上，無痛快速地完成。術后不可放松對全身狀況的調理和掌控，應當建立相應的回訪制度。【必考點總結】本單元內容比較重要，是考試出題的重點，結合歷年真題，我們總結考試的重點大致如下：拔牙的禁忌癥必須掌握；拔牙器械主要是牙挺的使用，可以結合病例掌握；關于牙根拔除和阻生牙拔除是重點，應該著重掌握；牙拔除的并發(fā)癥是考試重點，需要重點掌握，最后是牙槽突手術，可以了解。來源：金樟教育集團醫(yī)考事業(yè)部