【正文】 表于：20081014 10:48:37 作者：admin 信息來源：關于開展廣州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信用等級評定工作的通知穗醫(yī)管?2007?27號各醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構：為進一步深化對我市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）的管理，根據(jù)勞動和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心?關于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信用等級評定工作的意見?（勞社險中心函?2004?58號）、廣東省社會保險基金管理局?轉發(fā)?關于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信用等級評定工作的意見?的通知?（粵社保?2004?70號）、?關于印發(fā)?廣州市社會保險定點醫(yī)療機構管理辦法?的通知?（穗勞社醫(yī)?2006?1號）及本市醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務協(xié)議精神，經(jīng)報市勞動保障局批準，從2007年起開展我市定點醫(yī)療機構信用等級評定工作?，F(xiàn)將有關事項通知如下：一、總體目標根據(jù)國家有關規(guī)定和醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務協(xié)議管理的要求，通過對我市定點醫(yī)療機構遵守醫(yī)療保險政策法規(guī)和履行醫(yī)療保險醫(yī)療服務協(xié)議的情況實施考核，在此基礎上依據(jù)相關標準和考核結果，將定點醫(yī)療機構分別確定為不同的信用等級，并實行分級管理。二、評定對象與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽定醫(yī)療服務協(xié)議生效滿1年以上的定點醫(yī)療機構。三、組織實施在市勞動保障行政部門的指導下，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責定點醫(yī)療機構信用等級評定工作的組織及實施，同時邀請市衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等相關部門及部分定點醫(yī)療機構醫(yī)保負責人、參保單位社會監(jiān)督員參與，每2年組織一次，每次評定結果在一個協(xié)議期內(nèi)有效。四、評定方法市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保險政策及醫(yī)療服務協(xié)議內(nèi)容制訂量化考核標準報市勞動保障行政部門確認后，采取現(xiàn)場檢查、調(diào)閱病案資料、向社會發(fā)放調(diào)查問卷、組織醫(yī)療專家評審及專項檢查等方式，組織對定點醫(yī)療機構的信用等級進行綜合評定。（考核量化標準見附件2）（一）評定原則定點醫(yī)療機構信用等級評定遵循公開、公平、公正原則。（二）評定標準信用等級評定考核實行百分制計分，并按得分數(shù)劃分為“AAA、AA、A”三個等級?？己丝偡衷?5分（含95分；小數(shù)點四舍五入，下同）以上的定為“AAA”級；考核總分在80－94分的定為“AA”級；考核總分在60－79分的定為“A”級；考核總分在60分以下的為不合格的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。（三）評定內(nèi)容按照?關于印發(fā)?廣州市社會保險定點醫(yī)療機構管理辦法?的通知?（穗勞社醫(yī)?2006?1號）的規(guī)定，定點醫(yī)療機構信用等級考核的主要內(nèi)容包括：1．執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定及履行醫(yī)療服務協(xié)議情況。2．建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理組織、制度及其他基礎管理情況。3．執(zhí)行診療常規(guī)、入院、出院標準、轉院規(guī)定等情況。4．控制醫(yī)療費用及合理檢查、合理用藥、合理治療和合理收費等情況。5．嚴格按規(guī)定使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及個人醫(yī)療帳戶資金等情況。6．參保病人醫(yī)療費總體自費率及門診就醫(yī)參保病人住院率的情況。7．提供醫(yī)療服務的數(shù)量和質量情況。8．醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設和維護情況。9．醫(yī)療保險有關資料管理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計情況。10．藥品質量管理情況。11．醫(yī)療保險相關知識宣傳、培訓情況。12．參保人滿意度測評情況。13．其他與社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)督管理有關的情況。（四）評定程序評定工作按以下程序辦理：1．考核：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構牽頭組織部分定點醫(yī)療機構醫(yī)療專家、醫(yī)保辦負責人、社會監(jiān)督員等，對相關定點醫(yī)療機構進行現(xiàn)場考核及病案資料考核，考核結果由考核與被考核雙方負責人簽名確認。2．評審：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構匯總考核結果后邀請市衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等相關部門進行集體評審并對評審結果簽名確認。3．反饋：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將集體評審結果向各相關定點醫(yī)療機構反饋。4．確認公布：評定結果報市勞動保障行政部門確認后由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構予以公布。五、分級管理辦法市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將根據(jù)定點醫(yī)療機構的信用等級實施不同的管理措施：（一）“AAA”級1．被評為“AAA” 級的定點醫(yī)療機構，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構頒發(fā)標牌。2．參保病人辦理轉院、同一疾病十五天內(nèi)二次返院等業(yè)務，由定點醫(yī)療機構通過醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)上申請辦理備案和確認。3．在無投訴的前提下，次年減少醫(yī)療保險考核次數(shù)，采取自我約束為主與不定期的檢查、抽查相結合的方式進行監(jiān)督管理。（二）“AA”級1．參保病人辦理轉院、同一疾病十五天內(nèi)二次返院等業(yè)務，由定點醫(yī)療機構通過醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)上申請辦理，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理備案和確認。2．每年定期進行醫(yī)療保險考核。3．醫(yī)療保險相關政策規(guī)定的其他優(yōu)惠措施。（三）“A”級1．由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構派駐醫(yī)療保險監(jiān)督員，協(xié)助其對考核中發(fā)現(xiàn)問題進行整改。2．每年除定期進行醫(yī)療保險考核外，不定期地進行抽檢，并根據(jù)情況實行重點考核。3．醫(yī)療保險相關政策規(guī)定的其他優(yōu)惠措施。（四）經(jīng)考評，信用等級評定不合格的定點醫(yī)療機構，市醫(yī)療保險管理部門給予暫停其醫(yī)療保險服務或不續(xù)簽醫(yī)療服務協(xié)議的處理。六、退出機制已評定為“AAA”、“AA”的定點醫(yī)療機構，在有效期間如查實存在違規(guī)情況，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可根據(jù)醫(yī)療服務協(xié)議的相關要求進行處理。對被通報批評、暫停醫(yī)療保險服務的定點醫(yī)療機構，給予降低信用等級的處理，2年內(nèi)不再評為“AAA”級或“AA”級。該項工作先行在醫(yī)療保險（門診及住院）定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)開展。上述意見實施過程中如有問題，請及時向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構反映。附件： （適用于提供門診及住院服務的定點醫(yī)療機構）（適用于提供單純門診服務的定點醫(yī)療機構）廣州市醫(yī)療保險服務管理中心二○○七年三月三十日