【正文】 表于：20081014 10:48:37 作者：admin 信息來(lái)源：關(guān)于開(kāi)展廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定工作的通知穗醫(yī)管?2007?27號(hào)各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：為進(jìn)一步深化對(duì)我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的管理，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心?關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定工作的意見(jiàn)?（勞社險(xiǎn)中心函?2004?58號(hào)）、廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局?轉(zhuǎn)發(fā)?關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定工作的意見(jiàn)?的通知?（粵社保?2004?70號(hào)）、?關(guān)于印發(fā)?廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法?的通知?（穗勞社醫(yī)?2006?1號(hào)）及本市醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議精神，經(jīng)報(bào)市勞動(dòng)保障局批準(zhǔn)，從2007年起開(kāi)展我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、總體目標(biāo)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的要求，通過(guò)對(duì)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和履行醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的情況實(shí)施考核，在此基礎(chǔ)上依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和考核結(jié)果，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定為不同的信用等級(jí)，并實(shí)行分級(jí)管理。二、評(píng)定對(duì)象與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議生效滿1年以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、組織實(shí)施在市勞動(dòng)保障行政部門(mén)的指導(dǎo)下，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定工作的組織及實(shí)施，同時(shí)邀請(qǐng)市衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等相關(guān)部門(mén)及部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保負(fù)責(zé)人、參保單位社會(huì)監(jiān)督員參與，每2年組織一次，每次評(píng)定結(jié)果在一個(gè)協(xié)議期內(nèi)有效。四、評(píng)定方法市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容制訂量化考核標(biāo)準(zhǔn)報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)確認(rèn)后，采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、調(diào)閱病案資料、向社會(huì)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷、組織醫(yī)療專家評(píng)審及專項(xiàng)檢查等方式，組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)進(jìn)行綜合評(píng)定。（考核量化標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件2）（一）評(píng)定原則定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定遵循公開(kāi)、公平、公正原則。（二）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)信用等級(jí)評(píng)定考核實(shí)行百分制計(jì)分，并按得分?jǐn)?shù)劃分為“AAA、AA、A”三個(gè)等級(jí)?？己丝偡衷?5分（含95分；小數(shù)點(diǎn)四舍五入，下同）以上的定為“AAA”級(jí)；考核總分在80－94分的定為“AA”級(jí)；考核總分在60－79分的定為“A”級(jí)；考核總分在60分以下的為不合格的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）評(píng)定內(nèi)容按照?關(guān)于印發(fā)?廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法?的通知?（穗勞社醫(yī)?2006?1號(hào)）的規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)考核的主要內(nèi)容包括：1．執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定及履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況。2．建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理組織、制度及其他基礎(chǔ)管理情況。3．執(zhí)行診療常規(guī)、入院、出院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)院規(guī)定等情況。4．控制醫(yī)療費(fèi)用及合理檢查、合理用藥、合理治療和合理收費(fèi)等情況。5．嚴(yán)格按規(guī)定使用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金及個(gè)人醫(yī)療帳戶資金等情況。6．參保病人醫(yī)療費(fèi)總體自費(fèi)率及門(mén)診就醫(yī)參保病人住院率的情況。7．提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量情況。8．醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)情況。9．醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)資料管理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)情況。10．藥品質(zhì)量管理情況。11．醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)宣傳、培訓(xùn)情況。12．參保人滿意度測(cè)評(píng)情況。13．其他與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理有關(guān)的情況。（四）評(píng)定程序評(píng)定工作按以下程序辦理：1．考核：市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭組織部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專家、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、社會(huì)監(jiān)督員等，對(duì)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核及病案資料考核，考核結(jié)果由考核與被考核雙方負(fù)責(zé)人簽名確認(rèn)。2．評(píng)審：市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總考核結(jié)果后邀請(qǐng)市衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等相關(guān)部門(mén)進(jìn)行集體評(píng)審并對(duì)評(píng)審結(jié)果簽名確認(rèn)。3．反饋：市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將集體評(píng)審結(jié)果向各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋。4．確認(rèn)公布：評(píng)定結(jié)果報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)確認(rèn)后由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以公布。五、分級(jí)管理辦法市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)實(shí)施不同的管理措施：（一）“AAA”級(jí)1．被評(píng)為“AAA” 級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)標(biāo)牌。2．參保病人辦理轉(zhuǎn)院、同一疾病十五天內(nèi)二次返院等業(yè)務(wù)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)上申請(qǐng)辦理備案和確認(rèn)。3．在無(wú)投訴的前提下，次年減少醫(yī)療保險(xiǎn)考核次數(shù)，采取自我約束為主與不定期的檢查、抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行監(jiān)督管理。（二）“AA”級(jí)1．參保病人辦理轉(zhuǎn)院、同一疾病十五天內(nèi)二次返院等業(yè)務(wù)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)上申請(qǐng)辦理，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案和確認(rèn)。2．每年定期進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)考核。3．醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的其他優(yōu)惠措施。（三）“A”級(jí)1．由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派駐醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員，協(xié)助其對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行整改。2．每年除定期進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)考核外，不定期地進(jìn)行抽檢，并根據(jù)情況實(shí)行重點(diǎn)考核。3．醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的其他優(yōu)惠措施。（四）經(jīng)考評(píng)，信用等級(jí)評(píng)定不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)給予暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)或不續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的處理。六、退出機(jī)制已評(píng)定為“AAA”、“AA”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在有效期間如查實(shí)存在違規(guī)情況，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的相關(guān)要求進(jìn)行處理。對(duì)被通報(bào)批評(píng)、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予降低信用等級(jí)的處理，2年內(nèi)不再評(píng)為“AAA”級(jí)或“AA”級(jí)。該項(xiàng)工作先行在醫(yī)療保險(xiǎn)（門(mén)診及住院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)開(kāi)展。上述意見(jiàn)實(shí)施過(guò)程中如有問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映。附件： （適用于提供門(mén)診及住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（適用于提供單純門(mén)診服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心二○○七年三月三十日