【正文】 部皮膚顏色、溫度和疼痛性質(zhì)。外滲部位未痊愈時，禁止在其周圍及遠(yuǎn)心端再行各穿刺。密切觀察局部病情變化，加強床邊交接班，認(rèn)真做好護理記錄。1在處理過程中，要關(guān)心體貼患者，做好心理護理，減輕患者恐懼及不安情緒以取得配合，減少護患沖突。1化療藥物外滲直徑≥5cm時，填寫《護理不良事件上報表》并上報八、化療藥物分類及解毒劑根據(jù)化療藥物引起組織損傷的程度將其分為：(1)可引起組織壞死——氮芥（HN2）、阿霉素（ADM）、絲裂霉素（MMC）、長春新堿（VCR）(2)可引起灼傷、刺激一一達卡巴嗪（DTIC）、依托泊苷（VP16）(3)無明顯刺激——環(huán)磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）、博來霉素（BLM）、5氟尿嘧啶（5FU）、阿糖胞嘧啶（ARAC）、順鉑（DDP）化療藥物解毒劑：ADM：氫化考的松50mg～200mg，靜脈注射、皮下注射或局部外敷。VCR、VP16：8．4％碳酸氫鈉5ml，皮下注射，每隔數(shù)小時重復(fù)。MMC：①10％硫代硫酸鈉4ml與注射用水6ml混合，靜脈、皮下各注射5ml；②維生素C 1ml(50mg/m1)，靜脈注射。患者發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，更換輸液器，輸入生理鹽水，保留余血和輸血器。病情嚴(yán)重時準(zhǔn)備好搶救藥品及物品并給予吸氧。通知值班醫(yī)生及護士長，遵醫(yī)囑用藥，配合醫(yī)生做好搶救工作。若為一般過敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥后繼續(xù)觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。如懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，應(yīng)立即配合搶救，嚴(yán)密觀察生命體征及尿量，保留血袋，并抽取患者血樣，一起送驗。做好搶救記錄，逐級上報。患者家屬如有疑問時，應(yīng)立即按有關(guān)程序?qū)斞骷坝嘌M行封存。按要求填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，上報輸血科。用錯藥物的應(yīng)急預(yù)案用藥前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、混濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行?？诜帒?yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。易致過敏藥物，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷、腕帶、床頭牌、一覽卡上予以標(biāo)識。使用麻醉、I類精神藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿并交回藥房。多種藥物同時應(yīng)用時，必須注意藥物配伍禁忌。發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。如不慎出現(xiàn)用藥錯誤，立即按下列程序處理。導(dǎo)管滑脫的防范、應(yīng)急預(yù)案一、防范措施(一)各種導(dǎo)管須妥善固定，保持適度的松緊。氣管插管或氣管切開患者應(yīng)用固定帶系緊管道后繞于耳后妥善固定導(dǎo)管(經(jīng)口插管者包括對牙墊的固定)。固定帶應(yīng)以能伸進一指為宜，過松易引起管道脫落，過緊會妨礙患者正常呼吸及頭面部靜脈回流。深靜脈置管：股靜脈置管固定于大腿內(nèi)側(cè)，頸靜脈置管應(yīng)固定于耳后，避免患者躁動時抓脫。胸管、腹腔負(fù)壓引流管：選擇適合患者的胸帶/腹帶，妥善固定引流管。深靜脈置管、橈動脈插管、漂浮導(dǎo)管等患者，應(yīng)定期更換貼膜，觀察置管處縫針固定情況。腦室引流管的細(xì)管應(yīng)盤旋一圈固定于頭部后再連接引流瓶。(二)在為患者實施各種操作(如翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運等)時應(yīng)兩人或兩人以上操作，應(yīng)先確認(rèn)導(dǎo)管情況，由專人負(fù)責(zé)導(dǎo)管。使用機械通氣的患者，在病情允許的情況下，護理操作時盡量分離呼吸機管道，以防套管受呼吸機管道重力作用而脫管。操作后應(yīng)全面確認(rèn)導(dǎo)管固定情況。(三)煩躁不安、躁動及意識障礙者，應(yīng)酌情使用保護性約束工具，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，護士應(yīng)向陪護者實施告知宣教，嚴(yán)禁陪護者擅自解開約束。(四)加強巡視，注意觀察各種導(dǎo)管的固定、在位及通暢情況，并按?？谱o理要求做好護理記錄。(五)如縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時應(yīng)及時更換處理。更換氣管插管或套管者的膠布、固定帶時，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。(六)對神志清楚的患者，應(yīng)宣教置管的目的、重要性及脫管的危害性，并安慰患者，以取得患者的主動配合，特別是不能耐受氣管插管或氣管切開者。(七)一旦出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，護士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，立即采取緊急處理，并及時匯報醫(yī)生及護士長。(八)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，所有導(dǎo)管必須實行床頭交接，交接雙方應(yīng)對患者的導(dǎo)管逐一查看是否在位、有無滲血及脫出，氣管套管固定帶的松緊度及氣囊的充盈度等。如因交接不清出現(xiàn)問題，由接班者承擔(dān)責(zé)任。二、預(yù)案(一)各類導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，兩名護士共同完成翻身、擦身、更換床單、搬動等護理操作，以防導(dǎo)管滑脫。(二)醫(yī)護人員應(yīng)加強巡視，如發(fā)現(xiàn)縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時應(yīng)及時更換處理。(三)一旦發(fā)現(xiàn)患者導(dǎo)管意外脫管，應(yīng)立即進行緊急處理，并請旁邊的患者或家屬通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。(四)如發(fā)現(xiàn)胸管滑脫，立即用無菌紗布等封住傷口，防止氣胸發(fā)生，并及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。(五)氣管插管或套管意外脫管者詳見《氣管插管或套管意外脫管應(yīng)急預(yù)案》。(六)分析發(fā)生脫管的原因，加強防范，防止類似情況再次發(fā)生，填寫《護理不良事件上報表》并上報。氣管插管或者套管意外脫管應(yīng)急預(yù)案及流程發(fā)現(xiàn)患者氣管插管或者套管意外脫管，護士應(yīng)立即進行緊急處理，請旁邊的患者或家屬通知醫(yī)生。有自主呼吸的患者發(fā)生脫管時，應(yīng)加強患者的自主呼吸，輔以面罩吸氧，吸除口咽部分泌物，然后重新置管。無自主呼吸患者，如氣管切開時間較長，已形成竇道者，立即更換套管重新置管。如無竇道形成，立即打開氣管切開包，用血管鉗撐開氣管切口處，將吸痰管插入氣道直接接氧氣吸入，擠壓胸廓，給予人工通氣，改善缺氧，保持氣道通暢，并立即通知專科醫(yī)生重新置管。重新置管后，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)并連接呼吸機，固定氣管插管并記錄插管深度。其他醫(yī)護人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時立即給予胸外心臟按壓。配合醫(yī)生抽血查動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，做好清醒患者的心理護理，并做好記錄。討論分析脫管的原因，采取針對性防范措施，避免同樣情況再次發(fā)生。燙傷防范應(yīng)急預(yù)案及流程一、適應(yīng)對象昏迷、截癱、麻醉后24小時內(nèi)有感覺障礙的患者，老年、嬰幼兒、危重及有感覺功能減退的患者應(yīng)加強防燙傷。二、防范措施(一)加強入院護理評估和入院宣教工作，將有關(guān)防燙傷的事項告知患者及家屬，以取得他們的理解和支持。(二)昏迷、截癱、麻醉后24小時內(nèi)有感覺功能障礙的患者一般情況下不應(yīng)使用熱水袋，新生兒禁用熱水袋，小兒、重危患者應(yīng)慎用熱水袋。(三)如患者需要使用熱水袋時，必須裝入套(袋)內(nèi)使用。經(jīng)護士用水溫計測溫，小兒、老年人、體弱患者水溫不超過500C，使用前應(yīng)仔細(xì)檢查有無漏水。每30min巡視一次，觀察熱水袋有無漏水及皮膚情況，并做好交接班工作。(四)老年人及感覺減退患者應(yīng)由護士或家屬協(xié)助調(diào)好水溫，再進行沐浴，水溫應(yīng)在39420C(用水溫計進行測試)。(五)加強巡視，對于生活自理能力欠缺的患者應(yīng)主動幫助取用熱水瓶，以防止不慎打翻熱水瓶燙傷患者。(六)一旦發(fā)生燙傷，當(dāng)班人員應(yīng)及時匯報醫(yī)生，妥善做好燙傷局部皮膚的處理。三、應(yīng)急預(yù)案一旦發(fā)現(xiàn)患者有燙傷發(fā)生時，應(yīng)立即匯報值班醫(yī)生和護士長。針對燙傷的程度和部位請燒傷科和相關(guān)科室進行會診。一、防范措施維持好病房秩序，對可疑人員進行詢問。加強巡視，做好安全工作，隨手帶門，經(jīng)常檢查門窗。介紹住院須知時向患者介紹安全知識，保管好貴重物品及現(xiàn)金。二、應(yīng)急預(yù)案一旦發(fā)生失竊，做好現(xiàn)場保護工作。通注意創(chuàng)面的處理，避免感染。指、趾末端燙傷時注意保暖及血運的觀察，并做好記錄。科室討論分析并填寫《不良事件上報表》，48小時內(nèi)上報護理部、醫(yī)務(wù)部。藥物過敏防范應(yīng)急預(yù)案及流程一、防范措施(一)護理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)詢問患者是否有該藥物過敏史，按要求做過敏試驗，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗。(二)正確實施藥物過敏試驗，過敏試驗藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗結(jié)果判斷都應(yīng)按要求正確操作，過敏試驗陽性者禁用。(三)該藥試驗結(jié)果陽性患者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用此藥。同時在該患者醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌注明過敏藥物名稱，懸掛藥物過敏標(biāo)志，并告知患者及其家屬。(四)經(jīng)藥物過敏試驗后凡接受該藥治療的患者，停用此藥24小時以上，應(yīng)重做過敏試驗，方可再次用藥。(五)抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，還可使藥物效價降低，影響治療效果。(六)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做藥物過敏試驗前要警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生，治療盤內(nèi)備腎上腺素1支。(七)藥物過敏試驗陰性，第一次注射后觀察20～30min，用藥過程中加強巡視，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。二、預(yù)案(一)患者在用藥過程中或用藥后出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)迅速查明原因，判斷是否由藥物引起，確認(rèn)后立即停止或撤除引起過敏的藥物并匯報醫(yī)生。(二)一般過敏反應(yīng)，按醫(yī)囑對癥處理、用藥，加強病情觀察，做好安撫和解釋工作。(三)患者一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，將患者就地平臥搶救，吸氧并注意保暖，快速建立有效靜脈通道。(四)遵醫(yī)囑皮下注射鹽酸腎上腺素lml，小兒酌減。如癥狀不緩解，直至脫離危險期。(五)遵醫(yī)囑給予地塞米松510mg靜脈注射，或氫化考地松100200mg加5%～10%葡萄糖液體中靜脈滴注。(六)心跳呼吸驟停者立即行胸外按壓、人工呼吸，并通知麻醉科做好氣管插管準(zhǔn)備，必要時配合施行氣管切開。(七)按醫(yī)囑快速、準(zhǔn)確應(yīng)用激素、呼吸興奮劑、血管活性藥物、抗組織胺類藥物等，并做好記錄。(八)密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他病情變化，患者未脫離危險前不宜搬動。(九)及時、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。病房失竊防范應(yīng)急預(yù)案知保衛(wèi)科或者院總值班，協(xié)助做好偵破工作。三、流程對可疑人員進行詢問→做好安全工作→向患者介紹安全知識→保管好貴重物品及現(xiàn)金→發(fā)生失竊→做好現(xiàn)場保護工作→通知保衛(wèi)科或者院總值班→協(xié)助做好偵破工作搶救時無法完成靜脈穿刺時應(yīng)急預(yù)案及流程周圍靜脈穿刺是臨床應(yīng)用最廣泛、最基本的護理技術(shù)操作之一，也是臨床治療、搶救病人的重要給藥途徑之一。靜脈穿刺技術(shù)水平的高低直接影響急診、危重患者的搶救成功率和臨床療效。若周圍靜脈穿刺失敗，可行中心靜脈穿刺置管術(shù)或經(jīng)外周中心靜脈穿刺置管術(shù)，必要時可行靜脈切開術(shù)。應(yīng)急預(yù)案及流程如下：一、預(yù)案搶救時無法完成靜脈穿刺，若條件允許，可在最短的時間內(nèi)尋求科內(nèi)有經(jīng)驗護士的協(xié)助。若周圍靜脈穿刺還有較大的成功率，請院內(nèi)靜脈輸液小組會診，盡快再次選擇合適的血管進行穿刺。若周圍靜脈穿刺失敗，立即進行中心靜脈穿刺置管術(shù)，請麻醉科醫(yī)生進行靜脈置管。若靜脈穿刺置管仍不成功，請醫(yī)生實施靜脈切開術(shù)。護理人員沉著冷靜，安撫病人。搶救中盡快建立靜脈通道，確保搶救用藥。通知護士長，備好其他穿刺方法的用物。病歷丟失的應(yīng)急預(yù)案及流程病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷真實地反映患者的病情，直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；不僅為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也成為加強醫(yī)療機構(gòu)管理不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)療爭議時，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險中，病歷是相關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。因此，病歷已成為各級醫(yī)療機構(gòu)和社會各界關(guān)注的熱點之一。及時建立病歷管理制度，專人管理，定點放置，提高防范意識。一旦發(fā)現(xiàn)病歷丟失，應(yīng)及時了解分析丟失的情況，配合保衛(wèi)部門工作。護理人員將事件發(fā)生的時間、經(jīng)過及其他的特殊情況，準(zhǔn)確地記錄于護理記錄單上并書寫報告交有關(guān)科室。應(yīng)急預(yù)案及流程如下：一、預(yù)案建立病歷保管制度，嚴(yán)格交接班，預(yù)防病歷丟失。發(fā)現(xiàn)病歷丟失，報告科主任、護士長、醫(yī)務(wù)部。聯(lián)系病人及家屬、積極尋找。配合警方現(xiàn)場勘察。病歷丟失后由主管醫(yī)生和護士重寫病歷并在病歷中注明。