【正文】 關(guān)已被電氣班人員斷開。2.【事件原因】（1）電氣班班長對工作票作用認識不清，擴大工作范圍，沒有履行工作票制度，違章指揮，造成無票工作；（電氣安規(guī)48條53條）；（2）對職責范圍認識不清，電氣班人員擅自操作運行設(shè)備，運行班長認可，違章操作。（電氣安規(guī) 18條58條66條）；（3）對職責權(quán)限認識不清且對工作內(nèi)容不了解，調(diào)度擅自同意電氣班進行工作，不交代，不記錄。3.【措施及教訓(xùn)】（1）嚴格執(zhí)行工作票制度，加強對《安規(guī)》的學(xué)習，進行反習慣性違章的檢查，杜絕違章；（2）通過通報的學(xué)習，結(jié)合實際情況，進行一次反習慣性違章的討論，真正認識習慣性違章的危害；（3）加強各崗人員業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，認清本崗職責范圍、技術(shù)要求、安全要求。（九）臨時措施不可靠 高處墜落把命喪1.【事故經(jīng)過】1月15日，某發(fā)電廠由于7甲路皮帶斷裂，燃料車間在更換新皮帶時，將該起吊孔的圍欄碰壞。因工作未結(jié)束，暫時用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，作為臨時防護安全措施。1月17日8時30分燃料車間領(lǐng)導(dǎo)安排人員清理輸煤系統(tǒng)7皮帶配重處的積煤，同時疏通落煤管內(nèi)的堵煤。約9時，工作負責人于某帶領(lǐng)7名臨時工到達7皮帶配重處開始作業(yè)，其中于某、楊某二人負責疏通落煤管，岳某等五人負責清理積煤。楊某用鐵錘砸落煤管時，于某發(fā)現(xiàn)效果不佳，隨即給燃料車間領(lǐng)導(dǎo)打電話請示，要求讓自己繼續(xù)砸通落煤管。于某回來接替楊某用鐵錘砸落煤管，岳某為讓出作業(yè)空間往南側(cè)的起吊孔方向后退時不慎從起吊孔墜落到8皮帶地面處（落差25米）。于某等人發(fā)現(xiàn)岳某墜落后，立即將岳某送往市醫(yī)院搶救，后搶救無效死亡。2.【事故原因】（1）工作負責人于某帶領(lǐng)作業(yè)人員到達現(xiàn)場后，對現(xiàn)場的臨時安全措施沒有引起重視，沒有強調(diào)安全注意事項，沒有采取任何補充安全措施，不考慮作業(yè)過程的危險因素，起不到工作負責人的監(jiān)護作用，是此次事故發(fā)生的主要原因。（2）沒有及時恢復(fù)被拉壞的防護圍欄，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，來代替防護圍欄，作為臨時安全措施，給事故的發(fā)生埋下了隱患。3.【措施及教訓(xùn)】（1）對現(xiàn)場固定的安全防護措施，因工作需要必須進行改動的，工作完成后應(yīng)及時恢復(fù)；（2）提高作業(yè)人員的安全意識及自我保護意識，開始工作前應(yīng)認真檢查現(xiàn)場安全防護措施是否符合要求。（一零）清理積煤不慎 造成機械傷亡1.【事故經(jīng)過】6月14日15時，該廠備煤車間3號皮帶輸送機崗位操作工郝某從操作室進入3號皮帶輸送機進行交接班前檢查清理，約15時10分，捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機皮帶跑偏，就地調(diào)整無效，即向3號皮帶機尾輪部位走去，離機尾約5—6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè)，未見郝某本人，意識到情況嚴重，隨即將皮帶機停下，并報告有關(guān)人員。有關(guān)人員到現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)郝某面朝下趴在3號皮帶機尾輪下，頭部傷勢嚴重，立即將其送醫(yī) 院，經(jīng)搶救無效死亡。2.【事故原因】（1）經(jīng)現(xiàn)場勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機尾北側(cè)斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下；（2）從現(xiàn)場勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機尾上沾煤時，鐵鍬被運行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的；（3）事故發(fā)生后，當?shù)赜嘘P(guān)部門組成調(diào)查組對事故進行了分析，認為：① 操作工郝某在未停車的情況下處理機尾輪沾煤，違反了該廠“運行中的機器設(shè)備不許擦試、檢修或進行故障處理”的規(guī)定，是導(dǎo)致本起事故的直接原因；② 皮帶機沒有緊急停車裝置，在機尾沒有防護欄桿，是造成這起事故的重要原因； ③ 該廠安全管理不到位，對職工安全教育不夠，安全防護設(shè)施不完善，是造成這起事故的原因之一。3.【措施及教訓(xùn)】（1）這起事故充分說明，要保證安全生產(chǎn)，必須有一定的物質(zhì)條件和技術(shù)措施加以支持，這就要求生產(chǎn)經(jīng)營單位對安全生產(chǎn)方面必須有相應(yīng)的資金投入。實行市場經(jīng)濟以來，我國生產(chǎn)經(jīng)營單位的經(jīng)濟成分越來越復(fù)雜，國有生產(chǎn)經(jīng)營單位、集體生產(chǎn)經(jīng)營單位、私營生產(chǎn)經(jīng)營單位、外資生產(chǎn)經(jīng)營單位、個體戶并存，就其數(shù)量而言，私營生產(chǎn)經(jīng)營單位、外資生產(chǎn)經(jīng)營單位和個體戶占了絕大多數(shù)，其中很多生產(chǎn)經(jīng)營單位為了追求一時的經(jīng)濟利益，安全生產(chǎn)投入嚴重不足甚至根本不投入，致使不具備起碼的安全生產(chǎn)條件，要錢不要職工的命，因此導(dǎo)致事故多發(fā)；（2）從表面上看，安全生產(chǎn)方面的資金投入與單位追求的經(jīng)濟效益之間是相互矛盾的；實則不然，因為發(fā)生一起大的事故，往往給單位帶來巨大的經(jīng)濟損失，有的甚至能將一個單位多年的經(jīng)濟效益毀于一旦。（一一）擅自進煤斗 煤塌致人亡1.【事故經(jīng)過】10月25日，某發(fā)電廠燃料運行工張某在上煤工作中，嚴重違反安全工作規(guī)程，在沒有得到批準，無人監(jiān)護、沒有采取必要的安全措施情況下，私自進入原煤倉捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。2.【事故原因】燃料運行工人張某某，工作中嚴重違反安全工作規(guī)程，在上煤過程中，沒有經(jīng)過班長及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準；沒有人員監(jiān)護；沒有采取必要的安全措施情況下，私自下到煤倉捅煤，實屬違章作業(yè)，是造成死亡事故的主要原因。3.【措施及教訓(xùn)】安全生產(chǎn)管理要執(zhí)行危險點分析及風險預(yù)控制度。在設(shè)備運行情況下進入原煤倉捅煤是非常危險的，工作人員事先應(yīng)當對下煤倉捅煤工作的危險點進行分析，制定可靠的防范措施。如：停止該煤倉上煤、要設(shè)專人監(jiān)護、先處理掉倉壁上的積煤、下煤倉人員扎好安全帶等措施，事故是可以避免的。（一二）輸煤皮帶火災(zāi)事故1.【事故經(jīng)過】1990年3月6日10時45分，包頭第二熱電廠啟動7號乙皮帶上煤。皮帶啟動后值班工聞到臭膠皮味，即用事故按鈕停機檢查，并向班長報告。檢查未發(fā)現(xiàn)異常，又啟動7號乙皮帶上煤。11時30分值班工又聞到有膠皮味，未發(fā)現(xiàn)7號甲皮帶背面粘有煤粉，再次向班長報告。班長讓皮帶空轉(zhuǎn)2～3分鐘。11時40分，班長報告車間技術(shù)員7號甲皮帶煤粉可能有自燃，技術(shù)員要求用暖汽水沖一下。12時0分停機后，全班人員下崗休息，班長告訴車間運行副主任7號皮帶棧橋下第三、四個窗口有火花，這時已經(jīng)起火，立即報警，組織滅火，于15時30分將火撲滅。設(shè)備損壞情況：燒毀皮帶220m，電纜18根共1008m，控制電纜64根，共計3594m，燒壞磁鐵分離器、電動機、皮帶鋼架等。2.【事故原因】（1）輸煤除塵、沖洗裝置因設(shè)計、設(shè)備安裝等原因未與主體工程同時投入使用，致使煤粉沉積過多，發(fā)生自燃。著火后因沒有消防水（冬季防凍而停運），只好用暖汽水滅火，給滅火工作帶來困難，加重了火災(zāi)損失；（2）管理不嚴。在新廠建成后，沒有相應(yīng)地制定新的消防規(guī)章制度；（3）防火意識淡薄，麻痹大意，班長、技術(shù)員、副主任已意識到煤粉自燃，既未及時處理，又未向廠公安科匯報，導(dǎo)致了這場火災(zāi)的發(fā)生。3.【措施及教訓(xùn)】暴露問題：（1）輸煤系統(tǒng)除塵設(shè)施不完善，未與主體工程“三同時”；（2）防火意識淡薄。已發(fā)現(xiàn)皮帶運行有皮帶焦味，未去做檢查和處理，而是聽之任之，任其發(fā)展成災(zāi)；（3）安全生產(chǎn)管理不到位。領(lǐng)導(dǎo)和作業(yè)人員沒有給予高度重視。輸煤系統(tǒng)消防設(shè)施不完善，沒有消防水，影響了救火效果。防范措施：（1）開展安全檢查活動，發(fā)現(xiàn)設(shè)備缺陷、隱患應(yīng)及時組織人員認真檢查和消除，決不能已察覺到隱患而都不去查找，只匯報了事的錯誤作法。領(lǐng)導(dǎo)者得知險情后也不能只做一般的安排，不親自組織檢查和消除，要真正做到安全責任到位，實行有效控制，將事故消滅在萌芽狀態(tài)；（2）恢復(fù)沖洗水源，每天啟動沖洗泵沖洗積粉；（3）完善輸煤系統(tǒng)的消防水、沖洗水、除塵設(shè)備；（4）對輸煤設(shè)備特別是輸煤槽進行改進，減少系統(tǒng)漏煤。（一三）碎煤機動力開關(guān)在試驗位啟動上煤系統(tǒng)未遂事件1.【事件經(jīng)過】2004年 11月12日，早上8點鐘巡檢王某接班檢查發(fā)現(xiàn)A碎煤機棄鐵室有積煤，匯報主操郭某準備清理碎煤機棄鐵室積煤，主操郭某要求王某將碎煤機6KV小車開關(guān)搖至試驗位即可，控制電源可以不用斷開。王睿按主操要求停A碎煤機電源后清理碎煤機棄鐵室積煤。10：35主操郭某接到現(xiàn)場巡檢人員王某等回復(fù)，現(xiàn)場已檢查完畢，可以啟動上煤線加倉，然后選擇1號斗輪機－C5A－C6A－A 滾軸篩－A 碎煤機－C7A－C8A－C9A－C10A 線路上煤。10：40整條線路啟動完畢，主操郭某通知斗輪機司機開始取煤，同時發(fā)現(xiàn)CRT上A碎煤機無電流顯示，立即按“急停”按鈕，然后檢查A碎煤機6KV小車開關(guān)在試驗位，控制電源SM30在合閘狀態(tài)，幸好煤流剛運行到C5A皮帶，未造成堵煤和設(shè)備損壞。2.【事件原因】（1）在啟動前沒有對設(shè)備電源進行確認，沒有將A碎煤機電源小車開關(guān)送到工作位置；（2）清理碎煤機棄鐵室積煤安全措施不夠完善，搖出小車后，未?？刂齐娫?，導(dǎo)致上位機出現(xiàn)誤導(dǎo)信息。3.【措施及教訓(xùn)】（1）運行設(shè)備執(zhí)行安措后，主操要有相應(yīng)的記錄，設(shè)備啟動前要先確認安措是否已經(jīng)恢復(fù)。設(shè)備啟動前應(yīng)認真檢查設(shè)備；（2）優(yōu)化輸煤系統(tǒng)控制邏輯：在碎煤機與皮帶連鎖控制邏輯里加入碎煤機電流比較信號，碎煤機只有檢測到開關(guān)柜合閘信號以及電流大于5A以上才能允許后級皮帶啟動。（一四）某電廠 C11B 皮帶燒斷事故1.【事故經(jīng)過】設(shè)備簡介：C11B皮帶機長128m，帶寬 ，設(shè)計出力1000t/h，輸送帶為尼龍膠帶。2003年3月24日，燃料機修二班工作負責人林某某辦理了“更換 C11B 皮帶機尾部導(dǎo)煤槽”的工作票，工作期限為24日13：3028日17：30，24日13：50起工作負責人林某某帶領(lǐng)工作班人員共7人進行更換11B皮帶機尾部導(dǎo)料槽工作，并在工作中使用了風焊。25日15：45分左右工作中斷，工作負責人林某某對所更換的導(dǎo)煤槽周圍皮帶工作面、非工作面及周圍地板均進行沖水。16：10左右，工作負責人林某某及班長張某某檢查檢修現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)異常后，離開現(xiàn)場。3月26日,運行一值 7：10 左右，運行巡檢員曾某某在C10號皮帶機巡檢時突然聽到一陣悶響，趕至C11號皮帶尾部時，發(fā)現(xiàn)C11B尾部靠重錘旁著火，濃煙很大，馬上用消防水淋滅，整個過程約10分鐘。后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)C11B皮帶在重錘上方改向滾筒處熔斷，重錘墜落。2.【事故原因】（1）檢修人員在C11B導(dǎo)煤槽更換工作中使用了氣割風焊，未對熔渣進行隔離，也未清理動火處 支架槽鋼內(nèi)藏煤，熔渣及燒割廢鐵掉落至重錘拉緊裝置?500mm 改向滾筒旁煤粉內(nèi)，導(dǎo)致煤粉發(fā)熱燒壞改向滾筒包膠并蔓延熔斷皮帶；（2）檢修人員在離開現(xiàn)場前，雖然對導(dǎo)煤槽段承載及空載皮帶和地面均進行了澆水，但并未清理動火處支架槽鋼內(nèi)藏煤及改向滾筒處煤粉并淋水降溫，動火處槽鋼藏煤高溫發(fā)熱導(dǎo)致周圍溫度長時間偏高，遺留火種未能熄滅，最終引起煤粉自燃熔斷皮帶；（3）事故發(fā)生當值，是從4號煤場取料上煤，由于4號煤場兩側(cè)存煤堆放時間較長，發(fā)熱嚴重，存煤已自燃冒煙。當晚整條輸煤皮帶廊道內(nèi)溫度高、煙氣重、焦味濃，影響了巡檢員視線和嗅覺，多次巡檢經(jīng)過現(xiàn)場均未及時發(fā)現(xiàn)異常。3.【措施及教訓(xùn)】（1）工作票“三種人”安全意識不強，工作票所填寫的安全措施不完善。在整個檢修過程中，多次進行動火工作，但工作票中安全措施欄并未提到須采取任何防火措施；（2）工作風險分析不足。檢修人員在進行氣割作業(yè)時，對其旁邊的積煤未采取隔離、清掃等防范措施，特殊作業(yè)沒有作業(yè)指導(dǎo)書；（3）檢修人員事故預(yù)想不足，工作中斷收工離開現(xiàn)場前，檢查、消除遺留火種不夠徹底。在動火區(qū)域存有積粉，及所動火的槽鋼內(nèi)也存有積煤，但都沒有發(fā)現(xiàn)其是否存有火種，也沒有針對積煤采取任何措施；（4）運行巡檢員責任心不強。檢修現(xiàn)場等危險區(qū)域未重點巡查監(jiān)控，事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)消除，導(dǎo)致事故擴大。（一五）某電廠 C7A/B 尾部導(dǎo)料槽內(nèi)導(dǎo)流板粘煤著火事件1.【事件經(jīng)過】設(shè)備簡介：C7A/B 皮帶機長 110m，帶寬 ，帶速 ，設(shè)計出力 1600t/h，輸送帶為 EP300聚脂帆布阻燃膠帶。2004年2月5日上午，為防止 C7A/B 皮帶機尾部導(dǎo)料槽內(nèi)的導(dǎo)流板脫落，避免皮帶劃傷撕裂事故，檢修班對導(dǎo)流板進行了加固焊接，工作于上午11：00 結(jié)束。12：45，運行四班巡檢人員羅某巡檢到C7A皮帶時，發(fā)現(xiàn)C7A導(dǎo)料槽出口處有火星噴出，立即拉停C7A皮帶，并通知輸煤程控，同時向?qū)Я喜蹆?nèi)沖水，班長杜某和主操暢某趕到現(xiàn)場，三人迅速對A路的落煤管、A碎煤機、A滾軸篩進行檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，當檢查到C6A/B皮帶頭部 時，發(fā)現(xiàn)C6B頭部護罩往外冒煙，立即向C7B 尾部導(dǎo)料槽內(nèi)沖水，并對B滾軸篩、B碎煤機進行檢查，沒有發(fā)現(xiàn)著火點，打開B碎煤機下C7B鎖氣器下方的觀察門時，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)流板的焊縫（當日有焊接作業(yè)）周圍有明火，對C7A/B導(dǎo)料槽沖足水后，通知檢修班負責焊接導(dǎo)流板的工作負責人王某及點檢長魯某到現(xiàn)場，打開導(dǎo)料槽后部檔煤板，發(fā)現(xiàn)C7A導(dǎo)料槽內(nèi)的著火點也在導(dǎo)流板上，于是對著火點進行滅火，火源消除后試機啟動皮帶，將C7A/B導(dǎo)料槽段的皮帶拉出進行檢查，皮帶無損傷。2.【事件原因】（1）檢修人員在焊接落煤管導(dǎo)料槽導(dǎo)流板時，未對導(dǎo)流板焊接點四周的粘煤進行徹底清理，工作結(jié)束后，也未對焊縫的溫度進行降溫處理，造成熱源失控，且神華煤種又易自燃，致使 焊口周 圍粘煤自燃；（2）雖然辦理了動火工作票，但未能嚴格執(zhí)行。工作票風險預(yù)控單所列措施未嚴格執(zhí)行，防火措施未落實到位，員工安全意識淡薄。3.【措施及教訓(xùn)】（1）組織全體員工學(xué)習動火工作票管理制度，并嚴格執(zhí)行；（2）針對神華煤易自燃的特性，結(jié)合現(xiàn)場的實際情況，制定一個安全可靠的動火流程作業(yè)標準，嚴格規(guī)范指導(dǎo)動火作業(yè)。動火前的各項措施必須落實到位，動火結(jié)束后必須清理火種。