【正文】 疾病的患者，大多都有咳嗽這一臨床表現(xiàn)，如果僅僅滿足于病人有咳嗽這一癥狀，而不進(jìn)一步的深究，這種臨床資料對于疾病的診斷的作用顯然是十分有限的，如果對咳嗽這一癥狀進(jìn)行進(jìn)一步的了解，弄清咳嗽的時間長短；咳嗽的性質(zhì)是干咳還是有痰；咳嗽的規(guī)律是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是偶發(fā)性還是反復(fù)發(fā)作；其程度是輕還是重；聲音的大小、頻率的高低；與氣候及氣節(jié)的關(guān)系；是否有晝夜節(jié)律性；與體位、運(yùn)動的關(guān)系等問題，通過如此的細(xì)致的了解后，就會發(fā)現(xiàn)，盡管許多疾病都有咳嗽，但各種疾病的咳嗽仍然是有一定的差別的，發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識這些差別，將會為疾病的診斷及進(jìn)一步檢查提供有效的臨床資料。在治療方面，由于呼吸系統(tǒng)感染在呼吸科十分常見，因此在呼吸科抗生素的應(yīng)用十分廣泛，合理使用抗生素是呼吸系統(tǒng)感染性疾病治療的關(guān)鍵，因此，熟悉和了解常用抗生素的適應(yīng)癥、體內(nèi)代謝途徑、毒副作用，以及聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同作用、拮抗作用、配伍禁忌的有關(guān)知識也是很重要的。呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)指南呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)指南一、研究范圍及進(jìn)展呼吸內(nèi)科是研究呼吸系統(tǒng)疾病的學(xué)科。它是既古老又年輕的學(xué)科，說它古老是因?yàn)椋詮娜祟愓J(rèn)識疾病以來，呼吸系統(tǒng)疾病就一直是危害人類健康的常見病和多發(fā)病，八十年代中期的統(tǒng)計(jì)資料表明，呼吸系統(tǒng)疾病仍然是導(dǎo)致死亡的主要疾病。在死亡的順序上排列第二。與此同時，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人類認(rèn)識疾病能力的提高，對傳統(tǒng)疾病研究的重點(diǎn)在不斷轉(zhuǎn)移，一些新的疾病仍在不斷地發(fā)現(xiàn)，過去認(rèn)為罕見或少見的疾病如結(jié)節(jié)病、肉芽腫等今日已被證明并不少見。由于大氣污染，吸煙及其它因素的影響，阻塞性肺疾病、肺癌、職業(yè)性疾病彌漫性間質(zhì)肺纖維化等疾病的發(fā)病率在逐漸增高，這一切，又為呼吸系統(tǒng)疾病的研究提出了新的要求，因而說呼吸科又是一個年輕的學(xué)科。近年來，生理、生化、免疫、病理、核醫(yī)學(xué)、激光、超聲波、電子技術(shù)等各個領(lǐng)域科研的進(jìn)展，為呼吸系統(tǒng)疾病的研究診斷提供了條件，對許多呼吸系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、病理解剖、病理生理都有了新的、較全面的認(rèn)識，一些新的診斷技術(shù)應(yīng)用臨床，大大提高了呼吸系統(tǒng)疾病的診斷水平。在診斷技術(shù)方面，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描的應(yīng)用，為發(fā)現(xiàn)微小的肺部病變提高了有效的手段，數(shù)字減影（dsa)以及支氣管動脈造影為血管疾病的診斷提供了有效幫助，支氣管纖維鏡可深入到亞段支氣管，為呼吸系統(tǒng)疾病提供了直接的影像學(xué)資料，并為呼吸系統(tǒng)疾病的微生物、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)檢查提供了資料，加快了肺部疾病的病因和病理診斷的研究。在臨床方面，由于診斷技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，使得許多疾病的早期及快速診斷成為可能，用分子生物學(xué)技術(shù)對感染性疾病進(jìn)行的病原學(xué)檢查，使得臨床治療的目的性和針對性更強(qiáng)，由此也可以看出，臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，離不開科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，離不開基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。盡管近年來對呼吸系統(tǒng)疾病的研究取得了巨大的進(jìn)步，但仍然存在著許多問題，這也是今后該學(xué)科努力和發(fā)展的方向。首先，由于呼吸系統(tǒng)疾病仍然是威脅人類健康的常見病和多發(fā)病，因此，加強(qiáng)對常見的呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)防和早期診斷工作，仍將是今后研究的重要內(nèi)容。資料表明，呼吸系常見的慢阻肺和肺部腫瘤等疾病，并沒有因?yàn)獒t(yī)學(xué)診斷和治療技術(shù)的提高，而使發(fā)病率和病死率相應(yīng)下降，由此看來，單靠臨床提高臨床醫(yī)學(xué)的診治水平是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須加強(qiáng)對這些疾病的早期診斷和采取相應(yīng)的預(yù)防措施，這一點(diǎn)，必須引起臨床醫(yī)生的高度重視。目前全社會廣泛開展的控制環(huán)境污染、勸阻吸煙運(yùn)動，對改善呼吸系統(tǒng)常見疾病的預(yù)后有著十分重要的意義，這應(yīng)得到呼吸科醫(yī)生的重視和支持。醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使得人類控制和消滅傳染病成為可能和現(xiàn)實(shí)，結(jié)核病的防治從醫(yī)療水平上來說，已不成為問題，盡管我國對該病的防治已經(jīng)取得了很大的成果，但與發(fā)達(dá)國家相比，仍然有很大的差距，為了縮小這一差距，這就需要臨床醫(yī)生投入更大的精力，踏實(shí)工作，實(shí)現(xiàn)在我國控制和消滅結(jié)核病的目標(biāo)。隨著社會老齡化和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，慢阻肺、肺心病的病例迅速增加，各種慢性和急性呼吸衰竭并發(fā)癥的發(fā)生，都要求臨床和基礎(chǔ)研究對呼吸衰竭的病理、發(fā)病機(jī)理、生命營養(yǎng)支持等方面進(jìn)行有系統(tǒng)和重點(diǎn)的研究，從而達(dá)到提高搶救效果、改善愈后的目的。另外，一些原因不明或尚無明確歸屬的疾病，如彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺肉芽腫等，有待進(jìn)一步研究，即使一些熟悉的常見病如肺部感染、哮喘等，如何合理使用有效的藥物，避免并發(fā)癥及副作用的發(fā)生，仍然值得臨床進(jìn)一步研究探討?？傊谖磥砗粑到y(tǒng)疾病的研究內(nèi)容是多方面的，這也為臨床醫(yī)生提供了施展才能的廣闊領(lǐng)域。二、學(xué)科特點(diǎn)及實(shí)習(xí)方法一、學(xué)科的特點(diǎn)從生理上來說，呼吸器官具有強(qiáng)大的代償能力，試驗(yàn)表明，成人平靜呼吸僅用肺活量的六分之一，即使一側(cè)肺切除后，病人在安靜情況下仍然可保持肺動脈壓在正常的范圍內(nèi)，因此，肺贓肺臟的病理改變及其嚴(yán)重程度，往往不能在臨床表現(xiàn)上得到如實(shí)的反應(yīng)，甚至被良好的代償功能所掩蓋。由于呼吸器官的良好代償功能，往往致使病人甚至是臨床醫(yī)生對呼吸系統(tǒng)疾病病變程度的錯誤判斷，最后導(dǎo)致不可逆的改變而失去或延誤治療機(jī)會。如慢阻肺患者咳嗽、咳痰，時發(fā)時愈，反復(fù)數(shù)年甚至是數(shù)十年，而得不到及時的治療，最后發(fā)展到肺氣腫、呼吸衰竭時已造成了不可逆的改變。因此，作為呼吸科的醫(yī)生，不能僅靠病人的感覺或臨床癥狀的輕重來判斷病情，應(yīng)該認(rèn)識到呼吸系統(tǒng)強(qiáng)大的代償能力這一特點(diǎn)，對病人作出正確的爭端和適宜的治療。從臨床表現(xiàn)上來看，呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)缺乏特異性。學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病時同學(xué)們也許會發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)呼吸系統(tǒng)疾病都有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、哮鳴、發(fā)熱、氣急等表現(xiàn)，這些表現(xiàn)往往缺乏特異性，它們有可能是感冒、支氣管炎等輕癥的表現(xiàn)，也可能是重癥肺炎、肺癌等致命疾病的早期臨床癥狀，如果不進(jìn)一步檢查確診，很可能就會導(dǎo)致延誤病情，造成不可挽回的后果，因此對待呼吸系統(tǒng)的疾病，不能僅憑病人的某一臨床癥狀或體征而想當(dāng)然地作出臨床診斷，而應(yīng)進(jìn)一步地進(jìn)行必要的檢查，取得確實(shí)可靠的臨床資料，通過嚴(yán)謹(jǐn)正確的臨床思維，慎重地作出診斷。對于初學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病的同學(xué)來說，往往感到呼吸系統(tǒng)疾病繁多，而不好掌握。這主要是由于同學(xué)們沒有對呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行總結(jié)和歸納，事實(shí)上，盡管呼吸系統(tǒng)疾病病種繁多，但歸納起來可分為感染、腫瘤及結(jié)核三類。感染疾病按病原學(xué)分又可分為細(xì)菌、病毒、寄生蟲等等，腫瘤主要是肺癌，其它類疾病往往是目前原因不明或目前嘗無明確歸屬的疾病，這些疾病往往都是少見病或是只需同學(xué)了解的疾病。如果同學(xué)們在學(xué)習(xí)中有意識地將呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行歸類，就會發(fā)現(xiàn)每一類疾病在臨床表現(xiàn)診斷及治療上都有其共同的特點(diǎn)，在把握住這些共同的特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，然后再學(xué)習(xí)每一具體的疾病，找出每一疾病的的特殊性，這樣不僅能夠很容易地掌握每一具體的疾病，而且能夠較好地從整體上認(rèn)識呼吸系統(tǒng)疾病。這種找“共性”，抓“個性”的學(xué)習(xí)認(rèn)識疾病的方法，不僅適應(yīng)呼吸系統(tǒng)的疾病，而且適應(yīng)于其它系統(tǒng)疾病。二、實(shí)習(xí)方法呼吸科是實(shí)習(xí)的重點(diǎn)科室，也是同學(xué)們鍛煉和學(xué)習(xí)內(nèi)科基本功的極好機(jī)會，因此，同學(xué)們到呼吸科實(shí)習(xí)，首要的任務(wù)是學(xué)習(xí)臨床工作方法及基本技能，如問病史、查體、醫(yī)療文書的書寫以及臨床診斷思維方法等等，然后，才是學(xué)習(xí)和認(rèn)識呼吸系統(tǒng)疾病。在進(jìn)入呼吸科實(shí)習(xí)之前或在學(xué)習(xí)中，應(yīng)該復(fù)習(xí)有關(guān)呼吸系統(tǒng)的解剖、生理、病理等有關(guān)知識，這對于學(xué)習(xí)和認(rèn)識呼吸系統(tǒng)有十分重要的意義。談到復(fù)習(xí)有關(guān)的基礎(chǔ)理論，同學(xué)們往往感到要復(fù)習(xí)的內(nèi)容太多，時間太少，或是不知道那些基礎(chǔ)知識與臨床聯(lián)系密切并有重要的意義，因此真正做好復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識的同學(xué)并不多，為了解決這一問題，在此，向同學(xué)們介紹一個小的學(xué)習(xí)“竅門”。在教材上或是內(nèi)科專著中，在介紹呼吸~ 26 ~系統(tǒng)疾病前都有“總論”或“概論”這一章，這里不僅介紹了呼吸系統(tǒng)疾病的有關(guān)基礎(chǔ)理論，而且還有該學(xué)科疾病的特點(diǎn)，研究進(jìn)展及發(fā)展方向，這無論是對學(xué)好該系統(tǒng)的疾病還是搞好實(shí)習(xí)都有重要的指導(dǎo)意義，因此，同學(xué)們應(yīng)該重視對這一章的學(xué)習(xí)。通過學(xué)習(xí)，就會發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)的效果是事半功倍的。在詢問病史方面，同學(xué)們除了需要掌握問病史的一般方法外，還應(yīng)該注意學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)疾病在問病史方面的特點(diǎn)。上面談到，呼吸器官強(qiáng)大的代償功能以及呼吸系統(tǒng)疾病的臨床癥狀缺乏特異性是呼吸系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)之一，如果不對本身缺乏特異性的癥狀進(jìn)行詳細(xì)的了解，就很難對進(jìn)一步的臨床檢查及診斷提供有用的資料，同學(xué)們在問病史時往往滿足于病人有什么癥狀，而忽視了對這些癥狀的進(jìn)一步了解，使得臨床資料缺乏應(yīng)有的價值，例如，呼吸系統(tǒng)疾病的患者，大多都有咳嗽這一臨床表現(xiàn)，如果僅僅滿足于病人有咳嗽這一癥狀，~ 27 ~而不進(jìn)一步的深究，這種臨床資料對于疾病的診斷的作用顯然是十分有限的，如果對咳嗽這一癥狀進(jìn)行進(jìn)一步的了解，弄清咳嗽的時間長短；咳嗽的性質(zhì)是干咳還是有痰；咳嗽的規(guī)律是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是偶發(fā)性還是反復(fù)發(fā)作；其程度是輕還是重；聲音的大小、頻率的高低；與氣候及氣節(jié)的關(guān)系；是否有晝夜節(jié)律性；與體位、運(yùn)動的關(guān)系等問題，通過如此的細(xì)致的了解后，就會發(fā)現(xiàn)，盡管許多疾病都有咳嗽，但各種疾病的咳嗽仍然是有一定的差別的，發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識這些差別，將會為疾病的診斷及進(jìn)一步檢查提供有效的臨床資料。在呼吸科實(shí)習(xí)，是學(xué)習(xí)和掌握呼吸系統(tǒng)疾病體征的極好機(jī)會。在強(qiáng)調(diào)全面查體的同時，同學(xué)們應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)和體會有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病的體征，常見的呼吸系統(tǒng)體征的類型并不多，但要很好地認(rèn)識和區(qū)分這些體征并不十分容易，例如：清音、過清音、濁音、實(shí)音的區(qū)分，干羅音、濕羅音、粗濕羅音、細(xì)濕羅音、~ 28 ~哮鳴音、痰鳴音、鼾音的區(qū)分等等，這些體征在呼吸系統(tǒng)疾病的病人中十分常見，要認(rèn)識和區(qū)分這些體征往往“只可意會，不可言傳”，如果僅靠看書顯然是不可能認(rèn)識和區(qū)別這些體征的，必須通過深入的臨床實(shí)踐，反復(fù)揣摩、體會才能認(rèn)識和掌握，因此，同學(xué)們應(yīng)該充分利用，呼吸科病人呼吸系統(tǒng)體征多而且典型這一有利條件，重點(diǎn)學(xué)好和掌握肺部查體的有關(guān)內(nèi)容和技巧。在輔助檢查方面，同學(xué)們應(yīng)該結(jié)合實(shí)際病人，了解肺炎、肺結(jié)核、amp。127。肺癌病人x線的特點(diǎn)，掌握有關(guān)血?dú)夥治龅挠嘘P(guān)指標(biāo)的臨床意義，正確判斷酸堿失衡的類型，這種結(jié)合實(shí)際病人學(xué)習(xí)的效果，要比看書的效果好得多。在治療方面，由于呼吸系統(tǒng)感染在呼吸科十分常見，因此在呼吸科抗生素的應(yīng)用十分廣泛，合理使用抗生素是呼吸系統(tǒng)感染性疾病治療的關(guān)鍵，因此，同學(xué)們在實(shí)習(xí)中，應(yīng)該熟悉和了解常用抗生素的適應(yīng)癥、體內(nèi)代謝途徑、毒副~ 29 ~作用，以及聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同作用、拮抗作用、配伍禁忌的有關(guān)知識。在學(xué)習(xí)臨床思維方法方面，應(yīng)結(jié)合臨床疑難病例，學(xué)習(xí)和掌握常見呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)的有關(guān)的診斷和鑒別診斷的方法，進(jìn)一步提高對疾病臨床表現(xiàn)的分析和判斷能力。~ 30 ~