【正文】 組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部主任：楊永蓮成員：何金鳳、馬艷玲、蔡加春、馬春梅、彭彰博、徐子涵、陳霞（二）廣泛開展宣傳教育，著力提高質(zhì)量意識加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識。要加大對各科室主任和全體醫(yī)務(wù)人員的管理、教育力度，強化醫(yī)療質(zhì)量安全意識，提高質(zhì)量管理理論水平和實際操作能力。圍繞“醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)年”活動，大力開展宣傳活動，著力營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。（三）認(rèn)真排查安全隱患，切實解決突出問題各臨床、醫(yī)技科室針對本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全工作中的重點和薄弱環(huán)節(jié)，進行深入的自查，認(rèn)真分析原因，提出整改措施并逐一落實；醫(yī)務(wù)部、護理部、院感辦要對各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作中的重點和薄弱環(huán)節(jié)進行全面督查，及時查找和發(fā)現(xiàn)問題，提出整改意見，建立解決問題的長效機制。要加強對醫(yī)療服務(wù)過程中重點科室（如：急診科、手術(shù)科室、麻醉科、新生兒室等）、重點區(qū)域、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點人員的監(jiān)控和管理，確保各項制度和措施的落實。針對自查、督查中發(fā)現(xiàn)的問題，要加大整改力度，不斷持續(xù)改進，做到整改事項落實、整改措施落實、整改責(zé)任落實、整改時限落實。（四）全面貫徹衛(wèi)生法規(guī)，嚴(yán)格落實核心制度醫(yī)務(wù)部、護理部、院感辦要組織全院務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章和文件精神，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識和責(zé)任意識，嚴(yán)格落實醫(yī)院各項規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難、重危病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度等。要采取提問、考試、檢查等多種措施保證各項制度和人員崗位責(zé)任落實到位。（五）嚴(yán)格執(zhí)行報告制度，加大質(zhì)量監(jiān)管力度嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》，增強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件分析、預(yù)警和處理能力，對出現(xiàn)的醫(yī)療安全（不良）事件，科室、部門要及時分析、查找原因，采取有效干預(yù)措施，并按照規(guī)定及時向衛(wèi)生行政部門報告。三、實施步驟（一）宣傳動員階段（2014年2月10日～2月20日）醫(yī)院召開專題會議進行動員和部署，通過院級、科內(nèi)形式組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)，加大“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)力度。通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高思想認(rèn)識。（二）自查自糾階段（2014年2月20日～2月28日）按照本方案的要求，各臨床、醫(yī)技科室要對照醫(yī)療管理法律法規(guī)和醫(yī)院各項規(guī)章制度，積極開展自查自糾，重點查找醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患的薄弱環(huán)節(jié)，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，并及時進行整改。通過自查自糾，達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的目的。（三）督查整改階段（2014年3月1日～12月10日）醫(yī)務(wù)部、護理部、院感辦每月對各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量進行督查，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題要提出整改意見及整改時限，各部門按整改時限要及時下科室檢查科室整改措施落實的情況，以切實解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的突出矛盾和問題，做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。（四）總結(jié)驗收階段。（2014年12月10日～12月31日）各部門對“醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)年”的活動總結(jié)上報醫(yī)務(wù)部，通過本次活動樹立典型，交流經(jīng)驗，宣傳先進，將活動中形成的一些好的制度、做法轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理的長效機制。四、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的核心和實質(zhì)所在，各臨床、醫(yī)技科室人員要樹立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作責(zé)任重于泰山的意識，把這次“醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)年”活動作為減少醫(yī)療安全隱患、遏制醫(yī)療事故發(fā)生的重要舉措，全面加以推進。要牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量是根本，醫(yī)療安全是醫(yī)療生命線的理念，深入開展“醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)年”活動，落實各級管理責(zé)任制。各臨床、醫(yī)技科室主任要切實履行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全第一責(zé)任人的職責(zé)，要結(jié)合本科室的實際情況和存在的不安全因素，明確責(zé)任，落實責(zé)任，確保責(zé)任到位、措施到位、整改到位。（二）精心組織，有序推進各臨床、醫(yī)技科室要按照本方案的要求，要進行廣泛的宣傳和動員，讓科室醫(yī)務(wù)人員了解活動的目的、意義、內(nèi)容和要求，增強參加活動的主動性和自覺性。要認(rèn)真組織培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員進一步了解醫(yī)療法律、法規(guī)和醫(yī)療管理制度、規(guī)章的要求。要加強檢查督導(dǎo)，確?；顒硬蛔哌^場，不流于形式。要嚴(yán)格按照活動安排的步驟和程序，認(rèn)真落實，保證活動質(zhì)量，有序推動活動進展。（三）把握原則，突出重點各臨床、醫(yī)技科室要把“醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)年”活動與醫(yī)療質(zhì)量萬里行、等級醫(yī)院評審、創(chuàng)建平安醫(yī)院活動相銜接，做到互為推動，互為促進；要把科室自查自糾與院方督查相結(jié)合，實現(xiàn)以查促建、糾建并舉；要把教育和查處相結(jié)合。要充分利用本次活動對醫(yī)療質(zhì)量問題進行全面排查，找準(zhǔn)存在的問題，分析問題的原因。同時，要提高醫(yī)務(wù)人員的思想認(rèn)識和責(zé)任意識，認(rèn)真查找我院醫(yī)療質(zhì)量存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，著力解決突出的矛盾和問題等。（四）立足當(dāng)前，著眼長遠(yuǎn)既要立足當(dāng)前，解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的問題，又要著眼長遠(yuǎn)，通過本次活動建立和完善醫(yī)療質(zhì)量的長效管理機制。（五）從嚴(yán)要求，重在實效“醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)年”活動的主要目標(biāo)是要通過醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范來提升醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)務(wù)部、護理部、院感辦要在本次“醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)年”活動中加強對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理，對在活動中出現(xiàn)違反相關(guān)醫(yī)療制度行為的，要堅決及時予以糾正，并按照《獎懲細(xì)則》中相關(guān)條款進行處理，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。五、本活動方案自發(fā)文之日起實施。昌吉市第二人民醫(yī)院2013年2月10日