城鎮(zhèn)醫(yī)療救助申請(qǐng)書-資料下載頁(yè)
2025-09-14 02:02本頁(yè)面
【正文】 ）年月日 第四篇：個(gè)人醫(yī)療救助申請(qǐng)書申請(qǐng)人姓名性別出生年月戶口性質(zhì)農(nóng)業(yè) □ 非農(nóng) □ 屬別個(gè)人醫(yī)療救助申請(qǐng)書（ 2）城市低保 □ 農(nóng)村低保 □ 家庭住址身份證號(hào)患病種類治療醫(yī)院參加合作醫(yī)療已用醫(yī)藥費(fèi)（元）合作醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用（元）個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用（元）申請(qǐng)人家庭姓名稱謂年齡健康狀況職業(yè)備注申請(qǐng)救助理由社區(qū)村委會(huì)意見人簽字：（蓋章）年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見人簽字：（簽字）年月日民政局審批意見負(fù)責(zé)人簽字：（蓋章）年月日
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