8重癥監(jiān)護(hù)室病房病人護(hù)理常規(guī)-資料下載頁
2025-09-12 16:25本頁面
【正文】 者生命體征、神志、瞳孔、出血情況、 spo cvp、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)師積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。 ，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。 ，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。 。有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿，便秘者視病情予以灌腸。 。保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)的基本需求；禁食患者可予以外周 靜脈營養(yǎng)。 （ 1）做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)，眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清 第 25 頁 共 29 頁 潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到患者床頭）。 （ 2）晨、晚間護(hù)理每日 2 次；尿道口護(hù)理每日 2 次；氣管切開護(hù)理每日 2 次；注意眼的保護(hù)。 （ 3）保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。 （ 4）做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每 2h 協(xié)助患者翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。 （ 5）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡形成。 。及時(shí)巡視、關(guān)心患者，根據(jù)病情與家屬多溝通 .建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得患者信任、家屬的配合和理解。 二、高熱患者護(hù)理常規(guī) （ 1）體溫升降的規(guī)律、熱型及伴隨癥狀。 （ 2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如有無意識(shí)障礙、昏迷、驚厥等。（ 3）脈搏頻率、節(jié)律及與體溫升高的關(guān)系。（ 4）呼吸節(jié)律、頻率及血壓變化。 （ 5）有無皮疹及皮疹形狀、顏色、分布、出疹日期、出疹順序特點(diǎn)，有無出血點(diǎn)、紫癜。 （ 6）降溫時(shí)要注意觀察體溫下降情況及有無大汗虛脫等現(xiàn)象。 （ 1）一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息。 第 26 頁 共 29 頁 （ 2）給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，每日不低于 3000ml。不能進(jìn)食者按醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼。 （ 3）每 4h 測一次生命體征，必要時(shí)測量肛溫。采取降溫措施后， 30min 復(fù)測體溫并記錄。體溫驟降至 36℃ 以下時(shí)，停止降溫并酌情保暖，注意觀察有無大汗、虛脫、血壓下降等現(xiàn)象。 （ 4）降溫。 ① 頭部及大血管分布區(qū)放置冰袋。 ② 溫水或酒精擦浴，也可交替進(jìn)行。 ③ 腸道無疾病者，可用 4℃ 冰生理鹽 水50~150ml 低壓保留灌腸。 ④ 持續(xù)高溫不退者，按醫(yī)囑給予藥物降溫。注意避免體溫驟降發(fā)生虛脫。 （ 5）飯前、飯后、睡前協(xié)助患者用溫水漱口。口腔有炎癥、潰瘍、出血或不能漱口者用生理鹽水棉球清潔口腔 2～ 3 次，潰瘍處涂以冰硼散每日 3～ 4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。 （ 6）及時(shí)擦干汗液，清潔皮膚、更換衣物，協(xié)助年老體弱及危重患者翻身，預(yù)防壓瘡的形成。 （ 7）對(duì)譫妄、煩躁不安、昏迷的患者應(yīng)加床擋以防墜床。 （ 8）對(duì)老年患者出現(xiàn)持續(xù)高熱時(shí)，應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，使用時(shí)不宜過量以免造成 脫水，甚至發(fā)生急性循環(huán)障礙、出現(xiàn)血栓的可能。降溫的 同時(shí)補(bǔ)充體液極為重要。 （ 9）對(duì)高熱原因待查，疑似傳染病者，先行一般隔離，確 第 27 頁 共 29 頁 診后再按傳染病處理。 告知家屬患者出現(xiàn)再次寒顫、高熱時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，采取相應(yīng)的降溫措施。 三、昏迷患者護(hù)理常規(guī) （ 1）嚴(yán)密觀察生命體征（ t、 p、 r、 bp）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。（ 2）評(píng)估 gls 意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)師。 （ 3）觀察患者水 、電解質(zhì)的平衡，記錄 24h 出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。 （ 4）注意檢查患者糞便，觀察有無潛血陽性反應(yīng)。 （ 1）操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，向患者和家屬解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。 （ 2）取平臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，及時(shí)吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢。抬高床頭 30～ 45176。 或給予半臥位，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。 （ 3）保持靜脈輸液通暢，嚴(yán)格記錄所用藥物及量。 （ 4）保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。 第 28 頁 共 29 頁 （ 5）預(yù)防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置導(dǎo)尿，定時(shí)消毒尿道口、膀恍沖洗、更換尿袋。 （ 6）保持大小便通暢，便秘者給予緩瀉劑或灌腸。 （ 7）每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)床上擦浴和會(huì)陰沖洗，更換衣物維持清潔與舒適。 （ 8）躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。使用熱水袋時(shí)水溫不易超過 50℃ ，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。（ 9）定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽 ，及時(shí)吸痰，注意保暖，避免受涼，預(yù)防肺部感染。 （ 10）每 1~2h 翻身一次，應(yīng)用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整，預(yù)防壓瘡形成。 （ 11）摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐垭U(xiǎn)不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。 （ 1）取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。 （ 2）做好心理護(hù)理，關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自已在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝 疾病信心。 四、休克患者護(hù)理常規(guī) 第 29 頁 共 29 頁 （ 1）嚴(yán)密觀察生命體征（ t、 p、 r、 bp）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小
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